Диссоциальное расстройство личности (ДРЛ), также известное как антисоциальная личность или психопатия, представляет собой сложное и серьезное психологическое состояние, характеризующееся устойчивым пренебрежением к правам других людей и социальным нормам. Люди с ДРЛ часто демонстрируют агрессивное поведение, неспособность испытывать чувство вины или раскаяния за свои действия, а также склонны к манипуляциям и обману.
Причины развития ДРЛ могут быть разнообразными и включают в себя генетические факторы, неблагоприятные условия воспитания, травмы детства, такие как физическое насилие или пренебрежение, а также социальные и культурные влияния. Генетическая предрасположенность может играть роль в развитии этого состояния, но внешние факторы, такие как окружающая среда и воспитание, также имеют значительное влияние.
Симптомы ДРЛ обычно проявляются уже в подростковом возрасте и могут включать хроническое нарушение закона, отсутствие уважения к другим людям, импульсивное поведение без учета последствий своих действий, склонность к агрессии и насилию, а также отсутствие эмпатии и чувства вины. Лица с ДРЛ зачастую имеют проблемы с удержанием работы, формированием стабильных отношений и соблюдением социальных норм.
Диагностика ДРЛ основывается на клинических интервью, наблюдении за поведением пациента и оценке его истории жизни. Психиатры используют диагностические критерии из руководства DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) или МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра). Важно отметить, что диагноз ставится только после тщательного анализа симптомов и исключения других возможных причин поведения.
Лечение ДРЛ является сложным процессом и требует комплексного подхода. Хотя медикаментозное лечение не всегда эффективно при этом состоянии, некоторые препараты могут помочь контролировать агрессию и импульсивность. Основной акцент делается на психотерапию, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которая помогает пациентам осознать и изменить деструктивные модели мышления и поведения. Поддержка семьи и общества также играет важную роль в процессе реабилитации.
Врач психиатр рассказывает:
Диссоциальное расстройство личности. Распространенность этого расстройства личности среди не обращающихся за психиатрической помощью групп населения, жителей российских мегаполисов, с учетом выраженных и умеренных форм этого расстройства, составляет 4,7%. Среди жителей США – 3% мужчин и 1% женщин.
Распространенность диссоциального расстройства личности по другим данным также варьируется от 2,1 до 3,6%. Есть данные 3,3% мужчин, 0,9% женщин. Эти данные получены за счет интервью с психиатрами. Частота диссоциального расстройства личности среди мест заключения значительно выше. Конституциональные аномалии этого типа там выявляются от 20 до 70% по разным данным.
Процентов США еще выше – 80%. Более чем у половины пациентов психиатрической тюремной больницы с диагнозом психопатия определяется именно диссоциальное расстройство личности. Базисным аномальным свойством этого личностного расстройства, в согласии с изложенным в историческом очерке представлением, принято считать недоразвитие высших нравственных чувств, отсутствие социальных эмоций, которые и определяют социальную дезадаптацию и конфликты с обществом. Объединение лиц с такой дезадаптацией в рамках диссоциального расстройства личности – это дань социологическому подходу в анализе психопатии.
Критерии выделения диссоциального расстройства личности в пределах социологического направления включают в себя неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом. Социопаты безответственны, не усваивают опыта повторных проступков и наказаний, лишены способности к сочувствию и состраданию. При исследовании криминального поведения женщин в США, выборка которых была сформирована в тюрьмах США, обнаружили, что такие психические расстройства, как социопатия и истерия, выявлены у 80% обследованных и встречаются среди заключенных женщин в 20 раз выше, чем в общей популяции. Сходные данные о преобладании в судебно-психиатрической практике психопатии возбудимого и истерического круга приводит Шостакович. В то же время материалы некоторых авторов свидетельствуют о недостаточной валидности данных критериев. Так, Стоун подчеркивает известную относительность данного критерия — криминальность антисоциальных личностей, и утверждает, что тяжкие преступления совершают лишь 37% лиц с данным диагнозом, преобладают нарушения трудового законодательства, они регистрируются в 94% случаев. Правонарушения, связанные с вождением транспортных средств – 72% случаев. Отступление от брачного кодекса – 67%. Однако в более поздних исследованиях вновь приводятся данные, подтверждающие традиционную точку зрения.
В качестве особой субкатегории выделяются наиболее тяжелые варианты диссоциального расстройства личности. Определяемый термином – психопатия. К этой категории отнесено лишь 25% взрослых и 30% подростков, у которых выявляется диссоциальное расстройство личности и или расстройство поведения. При сопоставлении этого контингента с криминальными личностями не психопатического круга, выясняется, что с формированием психопатии связан более ранний дебют криминальной активности, а также повышенная частота преступлений, связанных с насилием. В соответствии с исторически сложившейся традицией, изучение диссоциального расстройства личности проводится в двух альтернативных направлениях – социологическом и клиническом.
В англоязычной литературе диссоциальное расстройство личности обозначается термином как социопатия и отождествляется с психопатиями в целом. Уже в начале девятнадцатого столетия, за четверть века до сформулированной Притчардом концепции Moral Insight, Раш в 1812 году выделяет у психопатических личностей расстройство моральных функций, отсутствие чувства эмпатии и вины. Далее подчеркивался врожденный характер расстройств волевой и аффективной сферы, присущий аномальным личностям с извращением нравственных чувств и антиобщественными поступками.
Авторы сравнивали этих личностей с дальтониками, которые лишены способности различать цвета. Подобным образом эти личности от природы обнаруживают дефицит моральных чувств. Вплоть до середины XX века представители социологического направления устанавливают знак равенства между социопатией и психопатиями в целом.
В известной монографии под названием «Маска здравомыслия», опубликованной в 1941 году, автор, Клеклий, отмечает у большинства лиц, отнесенных к кругу психопатии, асоциальное поведение, повторные нарушения закона, вандализм, воровство, мошенничество, подделка документов, поджоги, алкоголизм и другое. При этом Клеклий приводит характеристику аномальных черт свойственных выделенному круглую расстройств личности. С одной стороны, это лица, наделенные поверхностным шармом и лишенные очевидных признаков психических расстройств. Бреда, алогичности в суждениях, нервозности, но вместе с тем ненадежные, неискренние, крайне эгоистичные, эмоционально бедные. У них отсутствует чувство чести. Они не способны испытывать вину, стыд, любовь, устанавливать близкие, доверительные отношения с окружающими, планировать наперед свои действия. Вдобавок автор расширяет круг социопатий за счет стертых, субклинических форм, чему в известной степени способствует гетерогенность приведенных высших характеристик, которые, казалось бы, предложены для ограничения социопатии от психопатии. В последующих исследованиях, выполненных в традициях социопатии, отмечается отчетливая тенденция к сужению границ расстройства личности этого круга. Такой подход можно проследить даже в трудах последователей-Клеклий. Так, в качестве определяющего свойства социопатических девиаций следует рассматривать склонность к противоправным действиям.
Также установлено, что по этому признаку социопатии неоднородны. Соответственно, выделены две подгруппы личностных профилей с разным уровнем дезадаптации. Существует нейрокогнитивная модель патохарактерологического развития, в соответствии с которой выделяется ядерная группа психопатии или, собственно, диссоциальная психопатия,где поведение сопровождается агрессией. Это 15-20% от общего числа диссоциальных психопатий. Состояние остальных 80% лиц с антисоциальным криминальным поведением рассматривается в пределах гетерогенных синдромов по отношению к врожденным аномалиям.
Например, социально индуцированная агрессия подростков, агрессивность детей и взрослых, перенесших родовую травму, подвергшихся к физическому и психическому или сексуальному насилию, страдающих другими психическими отклонениями, посттравматическим стрессовым расстройством, расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью, биполярно-аффективным расстройством, шизофрении и другое. К тому же эта дефиниция во многом совпадает с понятием moral insanity Притчарда. Аффективная тупость, отсутствие эмпатии и чувства вины, неспособность нести ответственность за собственные поступки, неспособность избегать действий, причиняющих вред окружающим, повышенный риск брутальных и агрессивных проявлений, а также такая характеристика, как неспособность к стыду и раскаянию.
В качестве наиболее информативного критерия дифференциации психопатии от расстройств другого генеза, сопровождающегося антисоциальным поведением, выступает тип агрессии – инструментальный или реактивный. Психопатическим личностям в первую очередь все-таки свойственна инструментальная, целенаправленная агрессия, когда агрессия представляет собой средство, инструмент для достижения какой-либо цели, присвоение принадлежащего жертве имущества, сексуальное удовлетворение, повышение собственного статуса в иерархии социальной группы. Патология другого генеза связана с риском реактивной агрессии. Эта агрессия аффективная или импульсивная и возникает под триггерным механизмом вне связи с какой-либо целью, то есть либо в ситуации угрозы, либо фрустрирующая ситуация.
Одним из итогов изучения рассматриваемого расстройства личности в рамках социологического направления является выделение социопатии как отдельной категории в систематике расстройств личности. Представление о социопатии как об одном из расстройств личности уточняется в каждом из последовавших за первым пересмотром ДСМ.
При этом только в ДСМ-4 при неизменной дефиниции вводится термин антисоциальное расстройство личности, синонимичный диссоциальному расстройству личности в МКБ-10 в рамках альтернативного или клинического направления. При выделении этой группы расстройств личности вырабатываются более широкие диагностические критерии. Изучение диссоциального расстройства личности, если подходить к проблеме с клинических позиций, то есть рассматривать психопатии в рамках медицинской модели, соответственно, при определении психопатии использовать медицинские, а не социальные или юридические критерии, можно разделить на три этапа. Приоритет в области клинических интерпретаций личностных девиаций, относимых сегодня к диссоциальному расстройству личности, то есть первый этап исследований, принадлежит Крепелину 1905-1915 годы. Наряду с выделением отдельных типов психопатии, по признаку несовместимости с социальной регламентацией, враги общества, лжецы и обманщики, патологические спорщики, автор объединяет их с аномалиями возбудимого круга или безудержными, болезненное бессердечие, вследствие которого в соответствии с описаниями Крепелена, радости и горе окружающих трогают их так же мало, как свидетельство любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения делают их невозмутимыми и глухими, ничему не сочувствующими, никому не испытывающими привязанности, лишёнными чувства чести и стыда, равнодушными к хуле и похвале. Это не является их единственной характеристикой. Уже с ранних лет они отличаются импульсивностью, неуравновешенностью и распущенностью. В общении с людьми их отличает вспыльчивость, доходящая до ярости и гнева. В школе они сквернословят, затевают драки, не достигнув совершеннолетия начинают воровать, убегают из дома и бродяжничают.
У них рано пробуждаются примитивные влечения с частыми сексуальными эксцессами, склонность к алкоголизму и злоупотреблению наркотиками, что, естественно, усугубляет их зигзаги на жизненном пути. Клиническую сопоставимость социопатов и возбудимых подчеркивают и другие исследователи. В частности, Шнайдер в ряд психопатических личностей включает как бездушных, лишенных чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния и совести, так и эксплозивных, которым свойственна брутальность, агрессивность, мгновенно возникающие по малейшему поводу гневные вспышки. Выведенные из себя, они ведут себя вызывающе грубо, осыпают своих противников оскорблениями, не замечая недопустимости своего поведения, не считаясь с правилами общежития, требованиями дисциплины и закона. В монографии Айхенвальда 1928 года под названием «Криминальная психопатология» девиации, аналогичные эксплозивным, рассматриваются в рамках взрывчатого диатеза, а в руководстве Майер-Гросс и соавторов 1955 года девиации, аналогичные эксплозивным, обозначаются термином «раздражительные».
Второй этап открывают исследования Шостаковича – 1963, 1972, 2006, получившие развитие в работах Ивашенко и Банщиковой. По данным клинических и катамнистических наблюдений, где длительность катамназа составила примерно 35 лет, дополненные экспериментально-психологическими и нейрофизиологическими исследованиями. Группа антисоциальных личностей, традиционно относимых к возбудимым, типологически неоднородна. По этому признаку, в пределах первоначально очерченного Крепелином круга возбудимых, исследователи выделяют варианты, сопоставимые с расстройствами личности истеровозбудимого и эпилептоидного круга. Речь идет об акцентуациях, и каждый из этих вариантов, взрывной или истеровозбудимый и кумулятивный или эпилептоидный, характеризуется сочетаниями черт эксплозивности и неустойчивости. В соответствии с пропорцией этих черт, для первого варианта типичны раздражительность, обидчивость, запальчивость, склонность к внезапным, но нестойким, приходящим взрывам чувств, вплоть до реакции короткого замыкания с быстро истощающимся бессмысленным буйством, а для второго, как бы наоборот, особая вязкость и прямолинейность психики с накоплением черт конфликтности, нетерпимости к критике, мстительности, жестокости и формированием дисфорических приступов, сопровождающихся разрядкой напряженного аффекта злобы и гнева в виде чрезмерной агрессивности с разрушительными действиями. По мнению Ганушкина, эпилептоидные личности, выделенные с представлением Кречмера, смыкаются с антисоциальным складом. При этом автор подчеркивает, хотя антисоциальный тип и присутствует в его систематике, но в социологической трактовке он принадлежит истории. Как и антисоциальным личностям, эпилептоидам присущи моральные дефекты. Но антисоциальные установки, среди их отличительных черт, Ганушкин выносит лишь на третье место. Вслед за крайней раздражительностью, доходящей до неудержимой ярости, и приступами расстройств настроения – тоска, гнев, страх. Антисоциальность рассматривается автором в связи с особой структурой аффективности, лишенной богатства оттенков, насыщенной агрессивностью, брутальностью, что приводит, особенно при дисфорических вспышках, к насильственным действиям, но чаще к скандалам. Бурным вспышкам способствует состояние опьянения. Толерантность к алкоголю, как правило, снижена. Отметим, что в ДСМ-4 синонимом диссоциального расстройства личности является антисоциальное расстройство личности. Причем этот термин рассматривается как ряда положенный другим расстройством личности- пограничному, гистрионному, истерическому и энергетическому кластер B. Помещая антисоциальное расстройство личности в этот кластер, необходимо учитывать один из наиболее значимых результатов, полученных при изучении психопатии в 20 веке. Этот результат сводится к выявлению признаков сходства и различий между двумя типами психопатий.
Первичным и вторичным. Указанная бинарная дифференциация социопатий с выделением первичных и вторичных расстройств личности восходит к работе Патриджа в 1928 год, впервые указавшего на два различных по тяжести варианта психопатий этого круга. Понятие «первичная психопатия», полностью совпадающее с критериями антисоциального расстройства личности, объединяет личностей с грубым изъяном в сфере эмоций. Их главный дефект – дефицит тех чувств, из которых формируется верность, сострадание, лояльность и концепция чести и ответственности.
Основным отличием вторичных психопатий для которых также характерна импульсивность и диссоциальность, является патологическая избыточность или эксцессивность эмоций в сочетании с эмоциональной лоббильностью и тревожностью. То есть признаки свойственны, как это доказано на строго статистической дименсиональной модели, всем остальным расстройствам личности драматического кластера – пограничному, нарциссическому и гестрионному. Тем самым фактически подтверждается дихотомическое разделение диссоциального расстройства личности, которое и было предпринято в отечественной психиатрии на втором этапе исследований. Переходя к обсуждению результатов исследования диссоциального расстройства личности на третьем этапе исследований, выполненных на основе дименсионального подхода, последний третий двадцатого века в США, Канаде и ведущих европейских странах, итогом которых и явилось местоопределение в современных классификационных системах этого расстройства в DSM-4 и MKB-10. В DSM-5 и MKB-11 важно подчеркнуть следующее.
Именно в согласии с МКБ-10 авторы дихотомической концепции возбудимой психопатии экстраполируют возбудимый тип на эмоционально неустойчивое расстройство личности. Банщикова, Шостакович, Огорок, Ушакова. Причем эпилептоидный вариант отождествляют с импульсивным, а истеровозбудимый с пограничным типами этого расстройства личности соответственно.
Приведенная терминология и в дальнейшем будет использоваться как синонимическая. При этом высказывается точка зрения о сродстве эмоционально неустойчивого расстройства личности с диссоциальным, выделяемом с известной степенью условности на том основании, что клинические проявления и динамические сдвиги.
В этих случаях неотличимы от пограничного и импульсивного подтипов расстройств личности. Диссоциальное расстройство личности – это группа так называемых криминальных психопатий, которые позиционируются в рамках психопатий с осевым возбудимым личностным радикалом. Наряду с этими свойствами в качестве факультативных девиаций у диссоциальных личностей обнаруживаются аддиктивные расстройства. Ранний алкоголизм и наркомания, склонность к асоциальному поведению, совершению противоправных действий, неприятие конвенциональных моральных норм. Диссоциальное расстройство личности надо рассматривать в качестве акцентуации импульсивного и пограничного личностного расстройства. По МКБ 10 шифр F60.2. Лица, относимые к этому типу, эмоционально тупые, поганушкину, отвергают общепринятые нормы поведения, для них характерны ранняя делинквентность, то есть тяжелые нарушения поведения у них обнаруживаются уже в возрасте 8-10 лет, с оппозицией, а иногда и открытой враждебностью к окружающим, причем включая родителей, склонность к криминальным действиям, употреблению психоактивных веществ, этап антидисциплинарных поступков, приходящихся на возраст 9-11 лет, нежелание учиться, плохая успеваемость, регулярные пропуски занятий и конфликты с преподавателями, импульсивные поступки, быстро сменяется асоциальным поведением, частые побеги из дома, ночевки в подвалах, на чердаках, бесцельное шатание по городу, хулиганские поступки, покушение на чужую собственность.
В связи с отсутствием духовных интересов и привязанностей, лица с аномалиями диссоциативного типа пренебрегают традициями, игнорируют социальные, моральные и правовые нормы. Отличаясь примитивным гедонизмом, нацеленный на поиск острых ощущений, но будучи неспособными прогнозировать негативные последствия своих поступков, диссоциальные личности оказываются вне категории конструктивно действующих членов общества.
Не удерживаются на работе, вступают в конфликты, затевают драки. Свойственная им жестокость и садистические наклонности, проявляющиеся уже в подростковом возрасте, реализуются причинением мучений животным, младшим по возрасту, включая даже собственных детей, по отношению к женам, сексуальной агрессивностью и промискуитетом. Их жизненные сценарии характеризуются таким образом – стойкая социальная дезинтеграция.
Исход дисоциального расстройства личности, как показывают катемнистические исследования, несмотря на снижающуюся с годами вероятность совершения преступлений и импульсивных действий, в большинстве случаев все равно неблагоприятен, даже несмотря на антисоциальное выгорание. Среди показателей неблагоприятного прогноза – ранний возраст первых правонарушений.
Ранний алкоголизм и наличие тяжких преступлений в анамнезе. По последним данным, полные ремиссии при диссоциальном расстройстве личности наблюдаются лишь в 12-27% случаев. В этих случаях делинквентное поведение носит транзиторный характер и приходится на подростковый переходный возраст. С наступлением зрелости эта часть диссоциальных личностей уходит из криминального мира и достаточно хорошо адаптируется к конвенциональным нормам.
Причем проявления расстройств личности утрачивают свою типологическую специфичность. По наблюдениям Робинса, еще в 1966 году 20 из 76 девочек-подростков, обнаруживающих в возрасте 12-16 лет признаки асоциального поведения, в зрелом возрасте отнесены к истерическому расстройству личности.
В большинстве же своем пациенты с диссоциальным расстройством личности на протяжении всей жизни остаются так называемыми трудными людьми, плохими супругами и неадекватными родителями, а также ненадежными работниками. Завершая общую характеристику диссоциального расстройства личности, подчеркнем, что в наши дни окончательно подтверждается предположение Ганушкина, согласно которому этот тип личностных аномалий отнюдь не однородная группа явлений, а лишь однотипное развитие разных конституциональных форм, которые и являются катализатором преступного поведения. В наиболее типичных ядерных случаях, в которых резко выражены эмоциональные изменения, необходима дифференциальная диагностика с эндогенным процессом.
Рано возникшая эмоциональная тупость нередко является признаком перенесенного приступа или медленно развивающейся шизофрении с гебоидными проявлениями или хронической манией. Сухарева описывает формирование сходных психопатологических изменений на фоне глубокого органического дефекта. Также надо сказать, что диагноз диссоциального расстройства личности не оправдан при задержке умственного развития.
