Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — это психическое состояние, характеризующееся постоянной и чрезмерной тревогой или беспокойством, которые трудно контролировать. Люди с ГТР часто испытывают страх перед будущими событиями, даже если нет объективных причин для этого. Они могут беспокоиться о множестве различных аспектов своей жизни, таких как здоровье, финансы, работа или отношения.
Симптомы ГТР включают постоянное чувство напряжения, раздражительность, трудности с концентрацией внимания, проблемы со сном, усталость и физические проявления, такие как головные боли, мышечные спазмы и учащенное сердцебиение. Эти симптомы могут значительно влиять на повседневную жизнь человека, затрудняя выполнение обычных задач и снижая качество жизни.
Важно отметить, что ГТР отличается от нормальной тревожности тем, что оно продолжается длительное время и существенно влияет на функционирование человека. В отличие от эпизодической тревожности, которая может быть реакцией на конкретные стрессовые ситуации, ГТР является хроническим состоянием, которое требует лечения.
Причины развития ГТР до конца не изучены, но считается, что они связаны с комбинацией генетических факторов, личного опыта и окружающей среды. Некоторые исследования показывают, что определенные области мозга, такие как миндалина и префронтальная кора, играют важную роль в развитии тревоги.
Диагностика ГТР обычно включает оценку симптомов пациента врачом-психиатром или психологом. Для подтверждения диагноза могут использоваться различные шкалы оценки тревоги, такие как Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A). Важно исключить другие возможные причины симптомов, такие как соматические заболевания, прежде чем ставить диагноз ГТР.
Лечение ГТР может включать медикаментозную терапию, такую как антидепрессанты или анксиолитики, а также психотерапию, особенно когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которая помогает пациентам изменить негативные мысли и поведение, связанные с их тревогой. Комбинированный подход, включающий лекарства и психотерапию, часто оказывается наиболее эффективным.
Врач психиатр рассказывает:
Что это такое?
Такая тема, как генерализованное тревожное расстройство, на самом-то деле является невероятно актуальным вопросом. Дадим определение сначала. По сути, это та же самая тревога, но которая по своей интенсивности превосходит нормальную, не соответствуют реальным жизненным обстоятельствам пациента, его, можно сказать, дезадаптируют, так как порождает в субъективной картине массу дискомфортных ощущений, связанных с этим тревожным состоянием, не поддающимся рациональным убеждениям в том, что все окей, там все в порядке.
И самое важное, почему врачи об этом говорят, это то, что вот эта постоянная свободно плавающая устойчивая тревога и напряжение могут приводить к суицидальному риску.
Конечно же, среди причин, вызывающих это заболевание, существует множество, так скажем, факторов риска, так как истинная этиологическая причина одна. Не то, чтобы открыта не была, она просто не выявлена. Тем не менее, факторы риска, которые я назову, достаточно им сложиться в одно и то же время в одном и том же организме друг с другом, способны порождать это тягостное состояние.
Как и всегда, огромную роль играют личностные факторы и такие свойства личности, как осторожность в незнакомых ситуациях особенно, повышенная негативная аффективность и повышенная настороженность в ожидании какого-либо вреда. То есть такие тревожные личности, именно как психотип, как структура этой личности служат факторами риска.
И здесь важно понимать, да, можно быть просто тревожной личностью, то есть вот с такими чертами как бы эти личностные свойства не являются какими-то психопатологическими образованиями, так как это по сути своей отличается от того, о чем мы говорим, то есть от генерализованного тревожного расстройства. Просто такая личность может заболеть, и шансы заболеть у нее выше. Конечно же, к факторам риска относятся социальные факторы риска, такие как детские травмы и гиперопека со стороны родителей.
То, что касается генетики и физиологических факторов, то гена нет, но есть так называемая полигенная мультифакторность, то есть некоторые кусочки некоторых генов, также складываясь в одну и ту же представленность в геноме, сами по себе способны сформировать уже личностные черты, которые и служат дальше уже фактором риска многих аффективных расстройств. То есть, это вообще ко всем патологиям эмоциональной сферы относится. Считается, что до 30% заболеваемости, а это достаточно много, обусловлено как раз-таки геномом. Также считается, что в плане генерализованного тревожного расстройства у женщин риск заболеть в два раза выше, чем у мужчин.
Также среди факторов риска выделяется, по моему мнению, один из основных факторов, обуславливающих развитие заболевания, и это относится практически ко всем заболеваниям, в том числе и к генерализованному тревожному расстройству. Я имею в виду воспаление, то есть постоянное высвобождение так называемых цитокинов и поддержание тлеющих воспалительных реакций в организме и способствует больше всего, в самой большей степени тому, что нервная система начинает накапливать какие-то симптомы, которые складываются в синдромы, которые выливаются уже в клиническое состояние, то есть вот это тягостное состояние организма. Тлеющее воспаление в свою очередь соотносится там по тем или иным, не будем сейчас объяснять биохимическим механизмом с чрезмерной активностью норадренергической системы и определенными свойствами рецептурного аппарата, в частности, бензодиазепиновых рецепторов. Когда мы говорим «воспаление», мы, разумеется, имеем в виду воспаление нервной системы как органа, то есть тканей этой системы.
Воспаление является универсальным, защитным, можно сказать, механизмом, эволюционно выработанным. Это нужно для того, чтобы преодолеть какую-то вредность, попавшую в организм, либо возникшую в нем. Иногда это складывается в такой порочный круг, когда воспаление, однажды начавшись, не проходит, как, например, вспышка температурной лихорадки какой-то, то есть там поднялась температура, воспаление идет сколько-то дней, потом мы выздоравливаем, и реакция заканчивается, тем самым организм борется с инфекционным агентом или вирусом.
Также иммунитет может бороться и с собственными клетками организма, и так и происходит в случае заболевания нервной системы. Именно воспалительные реакции лежат в основе психических расстройств. Сейчас, там на сегодняшний день методы, которые являются лабораторными и как бы доказательными вот этого положения, уже существуют, они внедрены в ведущих лечебных научных учреждениях нашей страны. На маркеры вот эти воспалительные можно сдать соответствующие анализы, но об этом я скажу позже.
Есть еще два психотерапевтических, так сказать, мнения. Одна из них, позиция, символизирует психодинамический подход, который декларирует то, что в детстве отсутствовал опыт со значимым, близким, другим, который символизирует безопасность.
Отсутствовал опыт, имеется в виду общение, которое обеспечивало это чувство безопасности. И пока в детстве это отсутствовало, в принципе, не было ощущения безопасности, которое ты черпаешь от общения со старшими, чаще родителями. В итоге вот эта свободно как бы плавающая, еще ее называют фабулированная тревога, никуда не уходит. И она всегда сильнее ситуативной тревоги, которая возникает уже по конкретным обстоятельствам. И получается, как бы потом это самим человеком воспринимается как его черта. И она не вызывает какого-то там, не то чтобы дискомфорта, на самом деле дискомфорт значительный, но не вызывает ощущение, что это что-то болезненное, чужеродное или внешне навязанное. То есть, это просто есть как есть всё остальное. Все ведь об этом только и говорят, что все мы разные, у всех такие или иные какие-то черты, и ничего с этим не поделаешь, и даже наоборот, это какой-то плюс условно. Двух одинаковых людей нет.
И второе мнение психотерапевтическое – это так называемая метакогнитивная теория, которая гласит о том, что самонаблюдение собственных психических процессов превалирует и постоянно существует как бы в психике и строится на том, чтобы постоянно предсказывать какие-либо катастрофические сценарии и контролировать собственное поведение. И так как большинство из этих выстроенных сценариев не реализовывается в реальности, это в свою очередь и служит подтверждающим фактором того, что такая работа по построению или прогнозированию катастроф ведется не зря. Вроде как именно и она обезопасивает или дает эту реализовавшуюся безопасность. То есть как будто бы уже благодаря этому спрогнозировав всевозможные негативные сценарии и удалось их избежать.
Это получает позитивное подтверждение или подкрепление, то есть катастрофа не произошла, но ты ее предсказывал заранее, предпринял все действия, которые помогли ее предотвратить, и так формируется уже приверженность к тому, чтобы вообще этой модели метакогнитивной и тревожной придерживаться.
Что касается эпидемиологии тревожного генерализованного расстройства, существуют разные статистические данные. Если их все усреднить, то мы получим цифру 5% населения. При этом среди всех тревожных расстройств генерализованное тревожное расстройство занимает долю в 30%. Чаще встречается у женщин соотношение с мужчинами 3 к 1.
Манифест или начало заболевания чаще происходит на третьем десятилетии жизни, от 20 до 35 лет. Здесь надо сделать такой комментарий. Помнится просто мне, что не прошло, по-моему, и пяти лет, где на официальном сайте Российского общества психиатров шло большое исследование, посвященное генерализованному тревожному расстройству и результатом которого явилась резолюция что, учитывая все косвенные причины и результаты, собственно, самого исследования, выводом служит то, что распространенность генерализованного тревожного расстройства на самом-то деле очень высока, и реальная статистика, вот эти вот 5% среди населения, это не соответствует реальности, реальные цифры в несколько раз выше и доходят до 30% среди населения. Это занижение связано как раз таки со сложностью диагностирования и учета этих состояний. Если говорить проще, то люди просто живут в этом и не обращаются за помощью. Значит, статистика не формируется. При этом симптомы, они же достаточно простые даже для самой диагностики. Просто всегда получается так, что в связи с теми или иными казусами в жизни, чаще всего объяснимо теми или иными причинами в прошлом или эта угроза из будущего, и вроде как это и погружает в это состояние. Ну и, значит, всё объяснимо, значит, не надо ничего предпринимать. И вот привыкая к этому как бы патологическому фону, если можно так выражаться, в обществе, мы привыкаем друг к другу, находящимся в этом состоянии, и считаем, что это как раз-таки нормально, ничего в этом патологического нет.
Если сравнивать со спокойствием, которое на самом-то деле является нормой, понятно, что тревожные состояния, которые длятся месяцами, годами, может быть, и не имеющими к спокойству никакого отношения, все-таки являются патологическими, если оставаться в клинической реальности.
По международной классификации болезней генерализованное тревожное расстройство имеет шифр F41.1 и бывает двух видов. Оно может быть как и депрессивное расстройство рекуррентным, то есть текущее с определенной периодичностью генерализованное тревожное расстройство, и может перейти в хроническую генерализованную форму, как и любое заболевание в общем-то.
И понятно, раз уж оно называется генерализованное тревожное расстройство, основным симптомом генерализованного тревожного расстройства является генерализованная тревога, которая должна по основным диагностическим критериям, первое, длиться не менее 6 месяцев. Это тревожное состояние должно захватывать разные стороны жизни пациента, то есть, оно ощутимо и значимо должно влиять на какие-то сферы жизни. То есть, не просто мы должны её чувствовать, а чувствовать так сильно, что она оказывает как сила определенная, непреодолимая свое воздействие. Ну, чаще ограничивающая какая-то. Обычно направлена преимущественно на предстоящие события, то есть в будущее, и не поддается контролю, и ее невозможно подавить усилием воли или каким-либо рациональным убеждением. Плюс она по факту осознаваться должна самим пациентом как несоразмерно актуальная реальной жизненной позиции. То есть, все-таки она сильнее, чем должна была бы быть по идее. То есть, если бы холодный разум только был. При этом можно добавить еще и то, что это состояние часто сопровождается чувством вины.
Клиническая картина
Если постараться описать какую-то обыденную, чаще всего встречающуюся клиническую картину, то она состоит из трёх пунктов, больших групп симптомов. Первый из которых, это, конечно же, описание самого тревожного состояния, то есть этого беспокойства и опасения, которое пациенту трудно контролировать и которое постоянно длится или длится дольше, чем обычно. При этом тревога, в отличие от других тревожных расстройств, не фокусируется на специфических проблемах, например, как при паническом расстройстве, или социальных фобиях, или специфических фобий, когда есть конкретно причина или предмет, или конкретные обстоятельства . Просто как будто на все и ни на что эта тревога распространяется и сопровождается такой повышенной бдительностью, называется гипервегиталитет, сопровождается трудностями сосредоточения, чувствительностью к шуму, гиперакузия, и раздражительностью. При этом соматически, то есть то, что уже не относится к психопатологическим проявлениям как таковым, но таковым является.
Это мышечное напряжение, которое выражается либо в треморе, либо в неспособности расслабиться в спокойной обстановке, и повышенном мышечном тонусе, который может быть локализован в любом месте и даже приводить к мышечной боли и определённой ригидности мышц. В основном это мышцы спины или плечевой области. Сюда же относятся к этой группе симптомов головные боли.
И последнее – это обязательное присутствие гиперактивности вегетативной нервной системы, то есть повышенное потоотделение, тахикардия, сухость во рту, дискомфорт в эпигастрии, головокружении и другие такие симптомы. И всё это вместе, вроде как беспричинно, с постоянным поиском катастроф в будущем и складывается в эту картину.
Характерными проявлениями для генерализованного тревожного расстройства, если подробнее говорить о психопатологических именно проявлениях, проявляются, еще раз, прежде всего, в постоянной напряженности, опасении каких-то, ожидания, настороженности, так называемых тревожных руминаций, то есть, дословно, ожидания чего-то плохого, нервозности, неадекватного беспокойства, озабоченности по разным причинам, например, по поводу каких-то опозданий возможных или качества выполненной работы простой, каких-то болезней, то есть, незначительных, в том числе, соматических недомоганий или то, что может случиться что-то плохое вообще, как несчастный случай, трактованное. Или это может быть тревога за финансовое благополучие в будущем или безопасность детей. Сразу хочу обратить ваше внимание , что я как будто бы сейчас не называю ничего сверхъестественного такого, как будто я называю черты, свойственные нормальным людям. В этом, к сожалению, и заключается ирония этой ситуации. Никто не спорит, что тревожиться за детей – это нормально.
Другой вопрос, что нигде рамки, насколько можно тревожиться, не проведены. Дети – это всегда серьёзный повод для тревог, но на самом деле проведены. Повод-то может быть таким же, а вот проявления, они могут быть либо болезненны, либо отсутствуют.
И такая тревога всегда должна дополняться, скажем так, и дискомфортом, неблагополучием физическим. То есть, о чём я говорю? Страх умереть, например, или страх потери контроля над собой, или безумие какого-то в случае реализации какой-то катастрофы, связанной с ребёнком, или странные ощущения, связанные с собственным самочувствием. Я сейчас имею в виду дереализацию или деперсонализацию, банальное головокружение, неустойчивость и обморочность. И все это якобы из-за детей, это уже не совсем тревога за детей. Симптом повышенное проявление испугом на неожиданный звук, тоже, кстати, является костным признаком генерализованного тревожного расстройства.
И дальше, если так вести параллель, обязательно помимо тревог, психологических конструктов, которые кажутся объяснимыми и нормальными, обязательно должны присутствовать вегетативные симптомы, которые связаны с одной из систем организма.
То есть, вегетативные симптомы бывают, например, связанные с желудочно-кишечным трактом. Какие? Сухость во рту, затруднения при глотании, дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, абдоминальный дистресс, диарея, тошнота, ощущение сжатия, боль, тревога за ребенка и что-то из этого.
Дыхательные вегетативные симптомы. Затрудненность вдоха в противоположность затрудненности выдоха при астме. Чувство удушья. Часто же говорят, что вздохнуть не могу. Ну вот это сюда. Сердечно-сосудистые вегетативные симптомы, которые ощущаются как дискомфорт в области сердца, вообще чувство сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, пульсации шейных сосудов. Понятно, что в норме мы вообще не чувствуем работу сердца никак. Есть урогенитальные симптомы, то есть, связанные с мочеполовой системой, и это, понятно, учащенное мочеиспускание, может быть, умышленное нарушение эрекции, снижение либидо. У женщин могут идти менструальные нарушения и даже временная аменорея.
Со стороны нервной системы, сейчас я имею в виду неврологическую симптоматику, можно назвать головокружение, потливость, тремор, дрожь, приливы жара или озноб и онемение, чаще всего в области конечностей, ну или какие-то просто мурашки, короче, бегают. Вот это всё сюда. Плюс ко всему, часто можно увидеть такие нарушения, как нарушение сна, то есть, затруднения при засыпании из-за беспокойства, ощущения беспокойства при пробуждении или из-за тревожных ощущений, прерывистый поверхностный сон. Также сюда можно отнести сон с неприятными, чаще тревожными сновидениями.
Кошмары сюда относятся. Кошмары – это, по сути, есть сны человека с генерализованным тревожным расстройством. Ну, в 30% случаев кошмары могут встретиться при любом тревожном расстройстве, но какое из них там дифференцируется в кабинете, но кошмары часто сопровождают эти состояния. Также к нарушениям сна относятся ещё и отсутствие чувства отдыха с утра после вот такого нарушенного сна.
Диагностика расстройства
Основной диагностический критерий генерализованного тревожного расстройства – это продолжительность этой симптоматики. То есть, минимум 6 месяцев это должно присутствовать, должно продолжаться. То есть, тревога, напряжение и вегетативные симптомы или вообще проще даже любых 4 симптома из предыдущего текста продолжительность 6 месяцев являются уже диагностически значимы для подстановки диагноза F41.1. То есть, это значит, что если это состояние, несмотря на свою тягостность, длится допустим, месяц. Мало того, объективно сопровождается каким-то стрессом или реальной значимой катастрофической ситуацией в жизни пациента. И даже если оно сопровождается суицидальным риском, это пока не является генерализованным тревожным расстройством. Это является тревожным расстройством, но нельзя сказать, что оно генерализовалось. Чтобы генерализоваться, если хотите хронифицироваться, нужно время и отсутствие терапии. Тогда да, тогда это генерализованное тревожное расстройство.
Диагностический протокол, в принципе, стандартный. Ничего специфического для генерализованного расстройства в нём не существует. По-прежнему остаётся самой важной составляющей клинической – это диагностическая клиническая беседа. Без попыток там показать себя с лучшей здоровой стороны, без преуменьшения симптоматики. Просто как есть. В смысле, искренне, без вранья.
И основными узловыми моментами являются со стороны врача, имеется в виду дифференциальная диагностика, то есть, нужно врачу выяснить, действительно ли это генерализованное тревожное расстройство, то есть, все симптомы устойчивой генерализованной тревоги и факт трудности её контролировать. Это требует особого внимания.
Понятно, я уже сказал, нужно выяснить длительность или продолжительность этих симптомов. Также обратить внимание на наличие каких-либо других эмоциональных или аффективных тревожных симптомов. При этом нужно убедиться в соматическом благополучии. Также нужно верифицировать имеющиеся вегетативные симптомы, то есть какие именно из возможного многообразия. Они же не все сразу бывают.
Оценить суицидальный риск. Особое внимание, я подчеркиваю, нужно обратить на наличие других коморбидных генерализованному тревожному психических расстройств, в том числе зависимости от психоактивных веществ. Чаще всего получится так, что коморбидность, опять же, по личному опыту будет обнаружена, а значит уже трудоемкость нарастает и нужно будет задействовать сопутствующий, так скажем, диагностический протокол.
И разбираться, что же со вторым расстройством. Это влияет, понятное дело, на метод лечения. Ну и стандартные базовые анализы, общий анализ мочи, общий анализ крови, гормональный статус через анализы на гормоны, электроэнцефалограмма головного мозга, магнитно-резонансная томограмма головного мозга и осмотр невролога, терапевта, эндокринолога и для женщин гинеколога.
Несмотря на эту неоднозначность и отсутствие специфичности диагностики, не хочется, чтобы через это слышалась некомпетентность или, может быть, преуменьшение значимости того заболевания, о котором мы ведём речь. Поэтому, ради справедливости, просто добавлю, что в этом, наверное, и заключается основная проблема. Всё, что у нас есть, это из такого объективного, и то оно не приравнено к достоверному.
Диагностические тестовые методики. Я бы говорил о поводе обратиться, если вы действительно чувствуете дискомфорт и действительно считаете, что раньше так сильно, так плохо не было.
И теперь по-другому. И вот это уже длится больше полугода. В этом моменте пора оставить сомнения. И не надо также бояться, что врач не разберется с вашим состоянием. Разберется, тем более, если вы сами у себя это заподозрили.
Так чаще всего и бывает. Условно, у нас просто так не ходят же к врачу-психиатру ради забавы, так скажем, наоборот. Прежде чем к нему пойти, человек проходит массу вот этих социальных умозрительных препятствий. Почему не надо идти? У нас служба достаточно негативно стигматизирована, это все несет своего рода этот как бы непреодолимый рубеж, к тому, чтобы получить эту помощь. Об этом можно отдельно рассказывать. Тем не менее работы у действующих врачей не впроворот. Не потому что люди налево-направо сходят с ума, а потому что те, кто преодолел эти стереотипы или просто препятствия, и все-таки дошли до врача, их много, и при этом специалистов мало. Тут вообще вопрос не стоит, есть болезнь или нет, и нужно сомневаться, что всё окей или нет, а в том, чтобы алгоритм получения помощи, пока неизвестный, а вы уже находитесь в тягостном состоянии, алгоритм помощи вам неизвестен. Нужно потратить время и силы, чтобы его заполучить, воплотить. Он не имеет универсальности. То есть, о нем, по сути дела, практически нигде невозможно прочитать. А о нем даже невозможно понять. У меня тоже не стоит задачи научить вас, кто бы не читал это, и коллеги, и пациенты, и просто там любопытствующие. Диагностировать психические расстройства и уж тем более их лечить, но есть задача донести, можно сказать, профессиональный взгляд на обыденность. Именно он-то и служит ключиком к тому, чтобы обыденность как раз-таки предстала под другим углом и стали видны проблемы. И помимо этого и методы их решения, потому что слава Богу, они достаточно просты, как ни странно. И часто бывает ситуация, что этой простотой они разочаровывают и вообще допускается мысль, что ну в принципе да, это логично, но это было отброшено как самое очевидное, а значит вряд ли являющееся решением. Суть заключается в том, что опять говорил я о том, что чаще всего генерализованное тревожное расстройство, коморбидная зависимость от алкоголя. Так и есть. Больше сюда не нужно ничего добавлять. Вот, например, есть книга, посвященная только алкогольной тревоге. И эта книга полторы тысячи страниц.
Несколько институтов работали над этим феноменом и описывали эту алкогольную тревогу в разных вариациях, возможных вообще встречающихся у людей, пытались описывать механизмы, предшествующие формированию этого симптомокомплекса и так далее. Но суть-то заключается в любом случае только в том, несмотря на сложность существующего объема профессиональной информации, что вывод из неё такой, что пить нельзя. И вот эта простота и очевидность, лежащая на поверхности для любого, даже мало пьющего человека, отрицается по, опять же, разным причинам, про которые тоже можно писать полторы тысячи страниц. Ситуация просто-напросто парадоксально противоречива.
Именно это противоречие чаще всего и приходится устранять за счет тех или иных событий тягостных, катастрофических, если угодно, произошедших в жизни пациента. И система медицинских знаний, которая структурировала то, что может происходить, в какие-то варианты или сценарии развития событий, где заранее известен исход, и чтобы избежать патологичности, или в данном случае генерализации заболевания, а значит, ухудшения качества жизни пациента, нужно принять ряд мер, чтобы этот сценарий патологически просто не сложился. И это идёт через устранение противоречий. Тут мы вступаем в, я бы сказал, неравный бой с социумом, с культурой, с традициями, с просто устройством многих бизнесов и так далее, и так далее. То есть, по сути, будто бы со всем миром. Но ключ, сразу скажу, заключается в том, что дверь эта открыта, она даже не заперта. И несмотря на то, что глобально с этим бороться практически невозможно и однозначных каких-то работающих методов нет, в индивидуальном смысле, то есть, в рамках решений, принятых индивидом в его жизни, то есть в вашей жизни одно решение, по любым поводам, принципиально оно на спор, или с радостью прислушавшись к рекомендации вы его придерживаетесь, на самом деле эту дверь открывает. Если пьющий человек перестает пить, по любым из причин, даже если они недостаточно обоснованы с точки зрения всех людей, в любом случае с точки зрения медицины, избавляет от проблем, связанных с употреблением алкоголя. Тут простая вещь обросла, как мне кажется, как раз за счет своей простоты, таким большим количеством сложности, что это просто уже похоже на какую-то трагикомедию, когда не можешь увидеть за деревьями лес.
Клинические прогнозы
Генерализованного тревожного расстройства, как и у любого расстройства, существуют благоприятные и неблагоприятные прогнозы. Из факторов благоприятного прогноза можно назвать, несмотря на то, что женщины, допустим, страдают чаще, в три раза почти, чем мужчины, у женщин намного чаще формируется ремиссия, например, при этом заболевании. То есть, они проще выздоравливают. Также к благоприятным факторам относится позднее начало заболевания, то есть, чем позже, тем лучше. В смысле, в 35 лет лучше, чем в 21 год.
Подчеркну, именно позднее начало заболевания, несмотря на возможные противоречия, является более благоприятным для выздоровления, нежели раннее. Ну и понятно, социальная дезадаптация, если таковая, незначительно, это тоже благоприятно.
Неблагоприятный прогноз – это всегда сопровождается плохими взаимоотношениями с родственниками или с супругом, или с супругой, а также сопровождающееся генерализованное тревожное расстройство каким-либо другим психическим расстройством. Существует такое понятие, как коморбидность, то есть болезнь или сочетание двух и более заболеваний в одном и том же
И, к сожалению, статистика всех тех, у кого было диагностировано генерализованное тревожное расстройство, в 90% случаев в течение жизни было диагностировано и другое психическое расстройство. И наиболее часто встречающиеся при генерализованном тревожном расстройстве является, конечно же, аффективная патология, то есть, это либо рекуррентное депрессивное расстройство, либо биполярное аффективное расстройство.
На третьем месте находится алкогольная зависимость. Сам факт того, что ты используешь алкоголь как средство избавления от какого-либо состояния, даже не важно какого, но вот что именно такая логика, уже говорит о наличии вот этого состояния. И что это там за состояние, ну там уже задача психиатра определить. И это по-любому одно из каких-то патологических состояний, раз тебе хочется избавиться от него.
Никто по этой логике не употребляет алкоголь, избавляясь от чего-то нормального. Ведь нормой считается то, что не доставляет дискомфорта. И если логика употребления алкоголя в том, чтобы избавляться от чего-то, означает лишь то, что избавляетесь ли вы от психопатологического состояния. Употреблять алкоголь можно по культуральным причинам, в силу банального успеха. Там нет достигнутого социального успеха, какого-то странного состояния, от которого хочется избавиться. И, скорее всего, было именно так. Но у многих, когда мы были моложе и только начинали , например, в институте выпивать, там не было никаких состояний, от которых хотелось избавиться. А вот сейчас, когда 35+, уже другая логика употребления. Добро пожаловать, об этом мы и говорим.
Ну то есть, вот смотри, параллель, скучнейшее занятие, для многих невыносимое, какое-то занудное, стереотипное, повторением одних и тех же паттернов- нажатие клавиш, значит, с многократным прослунгом- пытка. Для кого-то пытка. Но при этом без этого этапа невозможно выпустить то, ради чего это делается. То есть, конечный продукт, который удовлетворит зрителя, условно.
Можно сколько угодно сетовать на этот этап работы, как монтаж, но его надо делать. Параллель точно такая же. Если тебя высаживают условно обычные вещи, как повышенная трудовая занятость, появление на фоне утомления и нервозности какого-то дискомфорта внутри, при этом ты не хочешь от него избавляться какой-то работой. Найти врача, пойти к врачу, записаться к врачу, рассказать всё врачу, получить рекомендации от врача, потом начать исполнять их, которые тоже- сюда смотри, сюда следи, алкоголь не пей, ну вот это вот всё. Ну и по сути это монтаж, только уже там собственного качества жизни, если угодно. Можно на фронталку так снять, как бы тоже прикольно, но монтировать никто не хочет, так и тут очень сложная работа предстоит. Кажется, что эта трудозатрата на неё ухудшит состояние ещё больше. И хочется простого избавления быстрого, чем и является алкоголь, красный и белый на каждом углу.
Короче, основной месседж моего сообщения как раз в том, чтобы узреть пагубность собственного положения. В любом случае, с этого придется начать думать об этом. То есть, когда видишь красное и белое, условно, на каждом углу нужно видеть не спасение от собственного неблагополучия, типа, как здорово, что можно просто спуститься на первый этаж, завернуть за угол, потратить малую сумму и сняться, а видеть вообще экзистенциальную угрозу. На каждом углу тебе вот так вот на блюдечке под носик прямо принесли яд. Странно, что это не вызывает ужас. Резюмируем то, что понятно, что надо просто по факту получается дифференцировать одно от другого, смотреть, не сопровождает ли оно одно другое, не утяжеляет ли одно другое. И важный момент, часто бывает так, что соматическая, настоящая соматическая патология также сопровождает вот эту психопатологию. И чаще всего это реальные сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, или респираторные заболевания, или самая обычная мигрень. Но если это боли в спине, понятно, реальные проблемы со скелетом, метаболические проблемы. В общем, я к чему? К тому, чтобы утверждать, что имеется то или иное психическое расстройство, и уж тем более такое пограничное, как генерализованное тревожное, нужно убедиться в соматическом благополучии.
Как и любое другое генерализованно-тревожное расстройство, нужно дифференцировать со следующими расстройствами, я их просто перечислю. Социальные фобии, специфические фобии, обсессивно-компульсивные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство, аффективное расстройство настроения, то есть эндогенная депрессия, рекуррентно-депрессивное расстройство, биполярное расстройство, диастемическое расстройство, соматоформные расстройства, шизофрения, особенно вялотекущее, шизотипическое расстройство, расстройство личности, органические и резидуально-органические заболевания головного мозга, гипоталамическая патология, патология щитовидной железы, феохромоцитома, употребление психоактивных веществ, отмена производных бензодиазепина и побочные эффекты психофармакотерапии или просто фармакотерапии, чаще всего кортикостероидов, половых гормонов или ноотропных препаратов.
Лечение расстройства
Переходим к лечению. Лучшее лечение, так скажем, и рекомендованное официально, это всегда, и в том числе при лечении генерализованного тревожного расстройства, комбинация психофармакотерапии с психотерапией. Что касается психофармакотерапии, то есть таблеток, существует первая и вторая линии терапии, и первый, то есть самый правильный, то есть твой, который нужно выбирать, особенно у первичного пациента, у которого диагноз уже поставлен.
Это препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Далее всё стандартно. Декупирующий курс 6-12 месяцев должен быть рекомендован, по крайней мере, где противотревожный эффект, а именно противотревожный эффект и нужно получить от этих лекарств, ведь расстройство тревожное.
Это эффект ещё называется анксиолитический, развивается на вторую-восьмую неделю, чаще всего на третью. То есть от начала лечения до момента получения результатов этого лечения пройдёт около месяца. Вот это надо понимать. При том, что лекарство вы пьёте с первого дня, просто нет эффекта от одной таблетки. Есть от одной таблетки только побочный эффект. Что касается побочных эффектов, они временные, они всегда проходят. Даже есть такая закономерность, что чем выраженнее побочные эффекты, в начале терапии, когда они есть, тем выраженнее будет терапевтический эффект лекарства. То есть лекарства действуют с достаточной силой, чтобы сначала давая побочку, дать в итоге должный результат такой же силы. Намного более странно, ну такого практически не бывает, если нет вообще никаких побочных эффектов от приёма действующих доз лекарственного средства. Ну это просто невозможно, там в чём-то другом кроется причина, надо разбираться. Такого практически не бывает. Я это говорю для того, чтобы получить результат, надо быть готовым поболеть немножко, что называется, ещё даже после обращения к врачу. Но тем не менее, так как, чтобы не ждать эту четвёртую или даже восьмую неделю наступления эффекта от психофармакотерапии, существуют те самые очень распространённые и выделенные как отдельный класс противотревожные препараты, и это бензодиазепины, то есть анксиолитики, которые используются как препараты прикрытия, то есть они используются только ограниченное время, максимум несколько недель до наступления терапевтического эффекта основного класса лекарственных средств антидепрессанта. Поэтому максимум, сколько можно пить бензодиазепины в своей жизни вообще, если вы лечитесь и соблюдаете рекомендации, это 4 недели.
Я обращаюсь к людям, которые оказались, так скажем, по причинам наличия у них какого-либо генерализованного или другого тревожного расстройства, обратившихся за помощью и получивших в рекомендациях только анксиолитики и открыв их для себя, как реально действующие лекарства, и уже попавших за счет их наркогенного потенциала в зависимости от них, и постоянно ищущих рецепт или повод принять это лекарство в силу невозможности выйти из этого порочного круга. Просто для них картинка может выглядеть, как они пришли с тревожным расстройством к врачу, им выписали бензодиазепин, и бензодиазепин им помогли, а потом прошло, что-то еще случилось, прошло время, симптоматика вновь наросла и бензодиазепины в той же дозе уже не помогают, но помогают в большей дозе. Пациенты сами себе нарастили эту дозировку и уже сами себе назначили тот или иной режим приема. И ту или иную дозу пьют дальше, врачи продолжают выписывать.
И вот прошло более года.Несколько лет, чаще всего, люди и основное расстройство не вылечили, и заимели второе. И никто ни разу за всё это время им не сказал, что препарат вызывает зависимость. Люди вообще часто думают, что антидепрессанты вызывают зависимость, вообще все лекарства. На самом деле не все, а вот эти, бензодиазепины. И никакие другие.
Раньше были барбитураты, их уже практически не используют. Всё, это 70-е годы прошлого века. Бензодиазепины остаются, то есть, возникает вопрос, а как так? Вроде как, может зависимость сформироваться, но доктора продолжаете их использовать. Да вот так, что просто тревожные приступы бывают такой силы, что человек на эти несколько минут, часов становится будто бы безумным, при этом он не страдает никакой тяжелой формы психического расстройства. Просто тревожное состояние настолько выражено и тягостно, что его нужно как-то снимать не за 8 недель, а за 10 минут. И это делают бензодиазепины. Приведем параллельный пример. Опиаты используются в медицине- трамал. Все знают, и это основной анальгетик, то есть одно из достижений медицины как таковой, это способность выключить боль перед медицинским вмешательством, которое несет возможность возникновения боли. Пациент в хирургическом отделении или в любом другом, чаще всего не в курсе, если ему предстоит это вмешательство, а может быть даже и в курсе, что он получает трамал. Он не знает ни в какой дозе, ни как часто ему просто делают какие-то уколы, какие-то капельницы. Он дал согласие на вмешательство, да и все.
Ему, допустим, в его жизни несколько дней или даже недель дают трамал. За это время может сформироваться зависимость от опиатов, как у героинового наркомана. Тем не менее, все те люди, которые получали по медицинским показаниям в медицинском учреждении трамал, не стали героиновыми наркоманами. И служит этому простой факт. Они просто не знали, что получали трамал. Вот и всё. Они потом по выходу, вкупе со всеми ощущениями заживания, травмы там, переносит легкий абстинентный синдром и забывают об этом. Хотя многие чувствуют странный эффект, но так можно сказать про все психоактивные вещества, т.е. есть же также эксперименты прошлого века, когда алкоголь капали внутривенно, но не говорили об этом тем, кто получает в вену алкоголь.
Ничего кроме головной боли, тошноты и помутнения сознания они не ощущали, даже эйфории не было. Но были и те, кому говорили, что им будут капать алкоголь, и они чувствовали всё как обычно. То же самое с бензодиазепинами. Бывает так, что ты ничего не чувствуешь, а бывает так, что у тебя заранее за счёт плацебо эффект этот происходит.
Есть цель что-то такое интересненькое почувствовать, в итоге получается эйфория. И вот эта эйфория уже формирует зависимость. Также зависимости способствует и тягостное состояние, от которого не удалось избавиться, но можно за эти 10 минут. И мы начинаем чего-то избегать с помощью этих бензодиазепинов, чаще всего в этой тревоге. Тем не менее, нужно принимать антидепрессанты, а не бензодиазепины.
Если по каким-либо причинам терапия первой линии, то есть, эти антидепрессанты не сработали, существует терапия второй линии, и она чаще всего подразумевает под собой либо смену препарата на другой, либо поднятие доз. Врач вправе выбирать уже другой класс лекарственных средств, то есть, чаще это антидепрессанты с двойным механизмом действия или вообще с иным механизмом действия, они тоже показаны при пограничных тревожных расстройствах, в том числе при тревожном генерализованном, и даже антипсихотики разрешены, с целью усилить эффект антидепрессантов, они способны это сделать. Обращаю внимание на то, что чаще всего причиной для формирования резистентности, то есть состояние, когда не помогает терапия первой линии, связано с тем, что пациент, так как не получил достаточно подробных исчерпывающих рекомендаций или инструкций, просто не соблюдает режим приёма лекарства. И нарушение этого режима не позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта, а значит сводит к нулю эффективность. Оценка эффективности психофармакотерапии при амбулаторном лечении оценивается на 7, 14 и 28 день и далее один раз в 4 недели на протяжении всего купирующего курса терапии. Но это мы говорим об амбулаторном варианте.
При этом сразу на будущее скажу, когда купирующий курс пройдете и когда эффект будет достигнут и как бы все уже будет позади и пора будет отменять лекарства, сразу скажу, что существует достаточно долгий период отмены наших лекарств, и он не может быть меньше трёх месяцев т.е. тоже постепенно делается. То есть, как в начале дозировки постепенно нарастают и эффект развивается долго, от двух до восьми недель, так и выходят из этой терапии постепенно, без резких движений, что называется, с постепенной отменой, чтобы не получить синдром отмены.
Но уже не связано с выработавшейся зависимостью, как сейчас может показаться, а с правилами психофармакотерапии осуществляется уже обратная перестройка без активного агента в нейронах. Это требует времени. Не надо бояться, что отмена терапии повлечет ухудшение самочувствия. Но ухудшение самочувствия может быть отмечено и связано лишь с отменой лекарственного средства. И по завершению этой процедуры состояние должно остаться и останется ровно таким, каким оно было на активной терапии, если вы вылечили заболевание. Что касается психотерапии, конечно, как и всегда, рекомендованные техники, которые используются при лечении генерализованного тревожного расстройства, это техники когнитивно-поведенческой психотерапии.
Я их просто назову, подробно останавливаться не буду. Лучше это сделает кто-то из моих коллег-психотерапевтов в других статьях. Шесть основных назову и поясню. Значит, первое – это когнитивное реструктурирование. Проводится вмешательство по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций имеющихся телесных сенсаций. По сути, это психообразование, которое позволяет понять, как устроено заболевание, чего от него ожидать, позволяет уловить его структуру и понять, с чем приходится жить и бороться. То есть, это на самом-то деле даёт очень большой эффект и влияет практически на всё. Понятное восприятие болезни. Ведь это же пограничное, не очень опасное и легко обратимое заболевание, несмотря на то, что может приводить к суицидальному риску. Поэтому очень часто бывает так, что достаточно просто понять, что происходит, и от этого становится значительно легче.
Также существуют техники тренировки дыхания. Эта техника тренировки дыхания показана в случае выраженности вегетативных симптомов со стороны дыхательной системы, то есть гипервентиляционный компонент, когда присутствует в структуре тревоги. Это отдельный тренинг, он сопровождается гипервентиляцией и контролем возникающей симптоматики за счет дыхания. В общем, дыхательные техники. Это очень распространено и существует в отдельном виде и не только в медицине. На дыхании много что строится, в том числе существует когнитивно-поведенческая психотерапия.
Далее так называемая прикладная релаксация, то есть использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием. Сейчас скажу, это силы мысли по сути. Это тоже чисто набирающий силу, тренировка и навык.
Далее, тренинг по осознанию беспокойства, то есть, записями о времени и содержании беспокоящих мыслей. Тренинг, направленный на осознание и преодоление собственной низкой толерантности к неопределённости. Чаще всего моделируются ситуации этой неопределённости и проговариваются, по сути.
И последнее – это тренинг, направленный на выработку навыков проблемно решающего поведения. Это по сути и есть техники психотерапии, там всё зависит от того, какой всё-таки сюжет или сценарий, несмотря на то, что чаще всего он отсутствует, ум всегда находится в поиске этого сюжета и какой-то сюжет находит. Вообще какой сюжет или сценарий присутствует, и с ним и ведется работа. Хотя скажу, что это имеет смысл только для некоторых пациентов.
Вообще пациенты могут быть грубо, разделены на две группы. Тех, кому не хочется понимать смысл своего заболевания, и тем будет достаточно просто назначенных врачом лекарств. И это реально так тупо и работает, типа врач прописывает таблетки, вы их принимаете, всё проходит, на этом всё, конец.
Либо вам хочется разобраться, понять смысл происходящего, из чего это состоит, какие нюансы все содержат, к чему это может привести и какой там экзистенциальный смысл в это можно вложить, тогда да, тогда работа грамотного психотерапевта играет неоценимую роль.
Важно также сказать о том, что мы всё просто амбулаторно обсуждали, существует и правильно было бы осуществлять стационарное лечение. Почему? Потому что именно в стационаре осуществляется грамотный подбор психофармакотерапии, но помимо всего прочего могут появиться конкретные рекомендации для госпитализации во время консультации. Что это может быть? Понятно, что это уровень выраженности тревоги, то есть очень сильно. Это наличие сопутствующих этой тревоге коморбидных психических расстройств, также наличие каких-либо требующих подбора терапии соматических расстройств, наличие фабрических состояний с ограничительным поведением и выявленная плохая переносимость психофармакотерапии. Вот эти вещи служат поводом для того, чтобы предложить пациенту, а ему задуматься об этой возможности госпитализации в медицинскую организацию.
И в завершении как бы собственных опусов о том, что мы сегодня обсуждали, удивительным образом это всё можно свести в достаточно простой алгоритм ведения и лечения пациента с генерализованным тревожным расстройством. Он помещается на один лист и, в принципе, можете поставить на стоп и изучить, по какому пути или по какой дорожной карте идёт врач, если он соблюдает стандарты Минздрава и следует клиническим рекомендациям.
