Паническое расстройство (ПР) — это состояние, характеризующееся периодическими эпизодами внезапного и интенсивного страха или тревоги, которые часто сопровождаются физиологическими симптомами, такими как учащенное сердцебиение, одышка, головокружение, тошнота, потоотделение и чувство онемения или покалывания в конечностях. Эти эпизоды называются «паническими атаками» и могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. ПР может существенно повлиять на качество жизни человека, мешая его повседневной деятельности и отношениям с другими людьми.
Проявления панического расстройства могут включать в себя:
- Внезапные приступы сильного страха или тревоги;
- Физические симптомы, такие как учащенное сердцебиение, одышка, головокружение, тошнота, потливость и т.д.;
- Чувство нереальности происходящего или утраты контроля над собой;
- Страх смерти, сумасшествия или потери сознания во время атаки.
Симптомы панического расстройства могут быть различными у разных людей, но наиболее распространенными являются:
- Учащенное сердцебиение;
- Ощущение давления в груди;
- Затрудненное дыхание;
- Ощущение удушья;
- Тошнота или рвота;
- Потоотделение;
- Дрожь или тремор;
- Чувство слабости или усталости;
- Головокружение или потеря равновесия;
- Чувство нереальности происходящего или деперсонализации;
- Боязнь смерти или безумия;
- Страх потери контроля над собой.
Причины возникновения панического расстройства могут быть многообразными и комплексными, включая генетические факторы, биологические изменения в мозге, стрессовые жизненные события, а также социальные и культурные факторы. Некоторые исследователи предполагают, что развитие панического расстройства связано с дисбалансом нейромедиаторов в мозге, таких как серотонин и норадреналин.
Патогенез панического расстройства связан с нарушением баланса между возбуждением и торможением в нервной системе, что приводит к увеличению уровня тревожности и развитию панических атак. Также важную роль играет реакция организма на стресс, которая может привести к выбросу адреналина и других гормонов, вызывающих физические симптомы, характерные для панической атаки.
Классификация панического расстройства включает два основных типа: эпизодическое и персистирующее. Эпизодическое паническое расстройство характеризуется редкими и нерегулярными приступами паники, тогда как персистирующее паническое расстройство отличается более частыми и продолжительными приступами.
Осложнения, связанные с паническим расстройством, могут включать депрессию, злоупотребление алкоголем или наркотиками, ухудшение отношений с близкими людьми и коллегами, а также снижение социальной активности и трудоспособности.
Лечение панического расстройства обычно включает комбинацию психотерапии и медикаментозной терапии. Психотерапия может помочь человеку понять и контролировать свои мысли и чувства, а также изменить свое поведение и реакции на стрессовые ситуации. Медикаментозная терапия может включать антидепрессанты и другие препараты, помогающие уменьшить уровень тревожности и предотвратить панические атаки.
Диагностика панического расстройства основывается на клинических проявлениях, истории болезни пациента и результатах обследований. Врач может провести интервью, где задаст вопросы о симптомах и истории заболевания, а также предложить заполнить анкету для оценки уровня тревожности. Иногда могут понадобиться лабораторные анализы и тесты для исключения других возможных причин симптомов.
Методы лечения панического расстройства включают психотерапию, медикаментозную терапию, изменение образа жизни и обучение управлению стрессом. Психотерапия может включать когнитивно-поведенческую терапию, экспозиционную терапию и групповую терапию. Медикаментозная терапия может включать антидепрессанты, бета-блокаторы и противотревожные препараты. Изменение образа жизни может включать регулярные физические упражнения, правильное питание и избегание стимуляторов, таких как кофеин. Обучение управлению стрессом может включать техники релаксации, йогу.
Врач психиатр рассказывает:
Что это такое?
Паническое расстройство или панические атаки? Правильно, конечно, паническое расстройство. Это будет медицинский термин. Хотя панические атаки тоже медицинский термин, но это немного разное. Но прежде чем вообще начать раскрывать, так скажем, немаловажную тему, нужно дать определение такому явлению, как тревога. Тревога — это отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности. На бытовом языке это определяется как трудно определяемое предчувствие, смутное ощущение некой опасности и ожидания негативных событий. Принципиальная разница между тревогой и страхом в том, что тревога вот в таком описании отличается тем, что, во-первых, нет причины, в отличие от страха, потому что когда есть страх, это, во-первых, более сильное ощущение, во-вторых, всегда объективная, очевидная некая причина. А здесь же смутность. И самое важное то, что тревога, как таковая, это эволюционно выверенный механизм, который заставляет человека прийти в состояние настороженности, и в этом состоянии настороженности всё делать для того, чтобы неопределённые события благоприятно завершились.
Мой любимый пример это такое древнее ощущение тревоги перед темным лесом. Лес не является причиной, причина таится в лесу. То есть ситуация, к примеру, когда нужно пронести какой-то ценный груз или самому пройти, пронести свою жизнь через опасную часть густого леса, как бы без тревоги вряд ли получится это сделать успешно. Потому что если полностью расслабиться, ни на что не обращать внимания, идти ни о чем не думая о таком, то естественно нападение того, кто решит напасть, будет более успешным. То есть ты как бы не боишься, и тебе не страшно, пока ты не видишь медведя. Вот именно что ты в тревоге, ждешь встречи с медведем, ну и конечно же хочешь ее избежать. И получается, страшно тебе становится только после того, как ты всё-таки его увидишь или столкнёшься с ним. До этого это всё-таки не страх.
Если есть тревога, то настороженность позволяет прислушиваться к самым мелким щелчкам, звукам из-под каждого куста и оставаться вот в этом состоянии настороженности и, конечно, в итоге избежать каких-либо потенциальных опасностей. По сути, тревога – это некий сторож от безрассудного поведения. Человек испытывает тревогу от сильных волн, например, если находится на берегу и там шторм. То есть на земле все равно более-менее безопасно. Человек, который не чувствует тревоги, он может, к примеру, подойти слишком близко и попасть под удар. Человек, который, я скажу об этом позже, испытывает очень сильную тревожность, доходящую до страха, вообще не может подойти.
А вот эта именно эволюционная история, она позволяет просто быть осторожным. Люди вообще очень осторожные существа. А вот паническая атака, это по сути резкое, необъяснимое, внезапное и очень интенсивное, со своей выраженностью, тревожное состояние. То есть это такой приступ очень сильный тревоги, с очень сильным страхом, который доходит до страха смерти, при этом по необъяснимым причинам, часто сопровождающийся сомато-вегетативными нарушениями, то есть какими-то физическими соматическими симптомами. Ключевым является, помимо очень выраженной тревожности, доходящей до страха смерти, именно, повторюсь, утрата контроля. То есть эти ощущения настолько сильны, настолько они возобладали над организмом в данном случае, раз есть еще и какие-то соматические симптомы, контроль утрачивается и проявляется от беспокойства до выраженного психомоторного возбуждения.
Естественно, это выливается, если контроль сохранён в ограничительное поведение такое, а ежели контроль утрачивается, то в сумбурное беспокойство, которое вряд ли идёт на пользу. От ситуации зависит.
А вот уже паническое расстройство, что и является темой нашего разговора, это уже периодическая пароксизмальная тревога, это еще называют, то есть постоянно повторяющиеся панические атаки, которые возникают без связи с реальными, объективными, угрожающими жизни или опасными ситуациями, возникают внезапно, формируют часто особую форму поведения, а также поселяют в психике постоянную тревожность, тревогу, направленную в будущее на ожидание нового панического приступа. То есть качественно меняется субъективное качество жизни.
Кстати, является самым распространенным психическим заболеванием.
Что касается этиологии патогенеза, то есть причин происхождения этого заболевания, доподлинно это пока что на сегодняшний момент развития науки неизвестно, то есть однозначно сказать нельзя. И тем не менее, существуют определенные наработки, я их сейчас озвучу. Лучше сказать, что это не истинные причины, то есть это скорее такие факторы риска, которые служат в комплексе, если они сочетаются уже хорошей такой основой, причем надо сразу сказать, что это биологическая основа, мы все-таки говорим о, по сути, дисфункции нервной системы, поэтому каждый из факторов риска, ну не всегда на 100% утверждает, что паническое расстройство случится, но вносит свои, так сказать, перемены и повышает вероятность его наступления.
И первыми одними из самых значимых факторов риска являются личностные особенности. То есть это изначально на обычном языке это просто склад характера. В психиатрии существуют заранее заданные, известные, описанные контуры вот этих возможных складов человеческого характера. И определенные из них более склонны к формированию панического расстройства, нежели ряд других. Их меньше 20 возможных характеров. Понятно, что все мы разные, есть масса у каждого, казалось бы, одного и того же характера индивидуальных, еще более личностных особенностей.
Но в целом как раз эти личностные особенности при формировании в определенные комплексы, то есть свойства, черты, служат более плодородной почвой, если можно так говорить, к формированию этого панического расстройства. Например, такое свойство, как склонность к переживанию негативных эмоций. Это значит, что все негативные эмоции, их можно проживать по-разному, что называется, близко к сердцу или не очень.
Вообще, если брать эмоции, то полюса 2, есть негативный полюс, есть позитивный полюс. И вот, например, по сути это и превращается в либо позитивную, либо негативную аффективность. Например, положительные эмоции могут проживаться вскользь, а негативные могут проживаться очень глубоко, развернуто, с нюансировкой даже какой-то этой личности. Из-за этого и формируется в том числе личный эмоциональный опыт, который является глубоким, но негативным. Сюда же относится такая черта, как тревожная сенситивность или повышенная чувствительность, если по-другому.
Простое, как бы более сильное внутреннее и субъективное ощущение от этого мира. Параллельным примером может быть то, что берешь какой-то звук и у него совершенно четко фиксирована громкость, но в субъективной реальности человеку склонному к формированию панического расстройства этот звук будет казаться громче и неприятнее, нежели ровно та же громкость, человеку не склонному. При этом слуховые анализаторы вообще слух у них у обоих в порядке. Вот это есть такое свойство у нервных систем человека, как сенситивность, чувствительность. Вот она должна быть повышена. Ну и тут тоже понятно, что это не всегда плохо. Я уверен, что такая повышенная чувствительность у людей сформировалось однозначно эволюционно. То есть, это значит, что существует ряд ситуаций, где именно такая чувствительность, очень быстро превращающаяся в настороженность и, допустим, лишающая человека банально глубокого сна, спасала жизни. И закреплялась так в геноме и формировала вот такие нервные системы.
Грубо, но можно сказать, что в итоге у сенситивных, тревожных, негативно-аффективных личностей с этими чертами, в итоге сформировано на самом деле так называемое катастрофическое мышление. То есть мышление с ощущением и разработкой последовательных событий, которые и приводят потенциально к этому результату в виде катастрофы. То есть постоянно формируется и прогнозируется в голове, в мыслях вот эта вот возможная катастрофа. Это и называется катастрофический стиль мышления. Есть еще анастрофический стиль мышления, то есть полностью противоположный, позитивный. Еще одной чертой личностной является стремление к гиперконтролю, как раз для того, чтобы предотвратить наступающую, грядущую катастрофу. И часто так бывает, что если что-то проконтролировать, то вероятность того, что это кончится негативно, ниже, нежели просто забить на это. Вот то, что я говорил, эти личностные особенности, как факторы риска, также одновременно с этим служат когнитивной теорией формирования панического расстройства.
Но когнитивная теория – это не единственная теория. И есть, например, конечно же, генетический вклад в формирование панического расстройства. Что я имею в виду? Нет гена, его не нашли, больше склоняются вот к этой полигенной теории, когда лишь, понятно, множество факторов, множество кусочков разных генов, способно сформировать, в данном случае, личность, тот характер, который сложится по мере развития нервной системы.
Получается, что в эти нюансы не вдаваться, проще понять, что у детей, у которых родители страдали каким-либо паническим, тревожным, депрессивным, аффективным заболеванием, риск заболеть чем-то таким выше.
Понятно, что из генетической мультифакторной, да, полигенной теории вытекает сразу серотонинергическая теория, то есть это та самая теория химизма, как биологическая основа всех психических расстройств. И вот определенный химизм, он и обуславливает определенные свойства нервной системы, в том числе и формирование такого явления, как тревога, тревожность.
Ну и в частности это нороадренергическая система, именно она поражается и она как бы служит основой тех симптомов, которые мы видим при паническом расстройстве. О них я скажу позже.
Справедливости ради надо сказать, что раньше, да и до сих пор, в принципе, существовала так называемая вегетативная теория, то есть теория, которая описывает, в данном случае неверную работу симпатической, парасимпатической нервных систем, а в частности их взаимодействия. То есть там существует определенный дисбаланс .
Между симпатикой и парасимпатикой, что, собственно, опять же и служит обоснованием всех тех соматических симптомов явных, вот таких совершенно не психологических, которые невозможно отрицать, ведь за них отвечает нервная система.
Свой вклад также вносит сюда нейроэндокринная теория, то есть это один из факторов патогенеза, который может в принципе запросто обосновать наличие определенной формы панического расстройства. Я имею в виду уже гормональный дисбаланс, то есть если такие гормоны, как кортизол, пролактин, эстроген и тиреотропный гормон не в норме, это может запросто породить симптомы. Контроль гормонального статуса у пациента – это обязательная диагностическая процедура.
И последнее – это из факторов риска, социальные факторы риска. То есть, то, о чем все любят говорить – это наличие плохого обращения в детстве, сексуальное насилие в детстве.
Сюда же, кстати, относятся курение и алкоголизм с наркотиками, побочные эффекты от приема каких-либо лекарств, смерть значимого близкого, ну и вот всё в таком духе, то есть что-то, касающееся бытовой жизни, её неустроенности. Такие факторы обычно выявляются в процессе психотерапевтической работы. Тем более, после нескольких продолжительных многочасовых бесед, можно точнее сказать, что личность назначена для такой склонной к этому личности и сформировалась там в качестве фактора социального риска и над чем нужно вести работу, и личности, и специалисту.
Эпидемиология заболевания
Что касается эпидемиологии заболевания, можно сказать следующее. Встречается у людей от 25 до 65 лет, в 2-4 раза чаще у женщин. В целом распространенность, я сказал, что это одно из самых популярных психических расстройств, до 5% всех людей среди населения России. Это много на самом деле, потому что 5 человек из 100, это уже 50 человек из 1000.
Международная классификация присваивает шифр F41.0. Там есть небольшие вариации по тяжести, умеренной и тяжелой степени, и еще небольшая специфика, об этом тоже поговорим, с агорофобией и без агорофобией.
Постараюсь описать типичную картину приступа классической панической атаки. Характерное начало симптомами со стороны, конечно же, сердечно-сосудистой системы. То есть, чаще всего внезапно начинается с сильного сердцебиения, ощущение каких-то перебоев, то ли остановки, то ли боли в области сердца, в общем, дискомфорт за грудиной. Понятно, что на фоне этого объективно повышается артериальное давление, что тоже косвенно служит показателем некого перебоя в сердечно-сосудистой системе, причем цифры артериального давления могут быть достаточно высокими. Значит, по мере снижения интенсивности панической атаки артериальное давление снижается параллельно. И если на пике сердечного дискомфорта был страх смерти от сердечного приступа, к примеру, то по мере снижения артериального давления и страх тоже дезактуализируется. И, кстати, именно это может служить в принципе надежным критерием дифференциальной диагностики между истинным гипертоническим кризом и просто психовегетативным кризом или панической атакой. То есть вот это дезактуализация страха.
Наиболее выраженные нарушения могут встретиться в дыхательной системе, то есть затрудняется дыхание, возникает чувство нехватки воздуха с одышкой, гипервентиляция. И вообще субъективно это воспринимается как удушье. Пациенты часто сообщают, что им перехватило горло и перестал поступать воздух. Это если выраженная атака, либо просто духота. Все знают, что человек начинает растягивать воротничок и не только воротничок, а вообще открыть окна, выйти на балкон, попасть на свежий воздух, что называется. Это же порождает, в принципе, и вообще еще одну почву для формирования страха смерти, только уже не от сердечно-сосудистого криза или не от остановки сердца, а от остановки дыхания в данном случае.
Также могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства, то есть тошнота, рвота, отрыжка, боль в животе. Завершается этот приступ чаще всего, если были желудочно-кишечные расстройства, обильным мочеиспусканием либо жидким стулом. В момент панической атаки наблюдается также головокружение, потливость, небольшой тремор с чувством озноба, а также волна либо жара, либо волна холода. Странные ощущения в виде чаще всего мурашек по кончикам пальцев рук и даже ног. Параллельно всему этому определяется изменение цвета лица, частота пульса, колебания артериального давления. Вот здесь, кстати, проходит диагностическая черта между одиночной, так скажем, панической атакой и паническим расстройством.
Если по минованию панической атаки все переживания дезактуализировались, то это все еще одиночная паническая атака. Если по уходу этой атаки формируется ограничительное поведение, которое заставляет оставаться в тревоге и ожидать повтор приступа, то это уже паническое расстройство. Вот так вот можно понять, что у вас.
Получается, можно смотреть на разные проявления под определенным углом этого заболевания. То есть, мы можем смотреть на сам приступ и его характеристики- как он начался, насколько внезапно, сколько он длился, насколько был выражен, как часто повторяется и так далее.
Можем смотреть на вегетативные проявления этого заболевания, то есть видеть, какие симптомы в теле объективно присутствуют. Ну понятно, у кого-то может просто не быть потливости, например, озноба из жидкого стула, а вот дискомфорт за грудиной есть, а может быть даже наоборот, паническая атака может протекать вообще просто как кишечный какой-то дискомфорт, и всё.
Далее мы можем смотреть на психическое состояние, которое есть в момент приступа. И оно тоже может быть различным у всех. Например, очень характерным является деперсонализация, дереализация. Это чисто психический симптом, чувство изменённости своего я или изменённости окружающей обстановки- не специфический симптом, но тем не менее часто встречается при панических атаках. Сама характеристика страха, это тоже психическая характеристика. У всех же свой страх формируется, то есть тоже очень важный момент. Это называется фобией. Фобии могут быть любые, вообще любые. Каких только фобий нет. Понятно, что есть распространенные фобии.
А есть очень специфические. По сути можно сказать, что не столько важен содержательный аспект этой фобии, то есть неважно, чего ты боишься, важнее, что ты боишься вообще по факту, что есть этот страх. Это еще называется, как интересным словом, типа фобофобия.
То есть страх страха, такая фобия тоже есть. И начинается все как раз с нее, а потом она уже через поиск сюжета какого-то, находит якобы психологическое оправдание. Ну, условно, сначала идет биохимическая, биологическая разбалансировка нервной системы, которая всегда в силу свойства нашего разума находится в поиске сюжета. И потом уже психика решает, что это все из-за высоты. И ты начинаешь бояться высоты, но не наоборот. Хотя обратный механизм тоже, скорее всего, возможен. То есть сначала происходит ряд угрожающих негативных событий на высоте, а потом уже с этой высотой начинает ассоциироваться каждый следующий подъем на высоту и возникает страх.
Ну, как вариант, опять же, не всегда так. И вообще формирование какого-либо страха все-таки считается вторичным нарушением при паническом расстройстве. Потому что есть ряд пациентов, которые испытывают достаточно часто панические атаки, но у них не сформированы никакие фобии. Бывает наоборот. Допустим, атаки редкие, а фобии выражены.
Значит, какие страхи встречаются чаще всего? Повторюсь, страхи как вторичные нарушения при паническом расстройстве. Понятно, что самый часто встречающийся страх – это страх смерти. Именно он и приводит к врачу, психиатру. Точнее, просто к врачу, не всегда психиатру, но иногда страх смерти может заставить и к психиатру пойти. Тоже вот такая злая ирония, что к врачу и психиатру только под страхом смерти.
Часто встречается страх утраты самоконтроля, страх сойти с ума, тоже очень распространенный. Страх повторения панической атаки, повторения приступа, страх остаться одному или наоборот страх людных мест.
Тут все зависит от того, в каких обстоятельствах случилась первая паническая атака. То есть, в каком моменте, в какой обстановке запечатлелся вот этот сюжет. Могут быть разные варианты социальных фобий. Социальные фобии – это фобии, связанные с социумом, с взаимодействием с ним. Тут уж у каждого свое. Также вторичными расстройствами являются более грозные расстройства, чем фобии. Подчеркиваю это. Вторичными могут быть депрессивные расстройства, ипохондрические расстройства, то есть они могут как бы сформироваться на фоне постоянных панических атак. То есть на фоне панического расстройства человек заболевает депрессивным или начинает быть ипохондриком. На фоне панического расстройства запросто, и это тоже очень часто встречается, может сформироваться зависимость от алкоголя или седативных веществ, каких-то средств которые, по мнению пациента, ему помогали до этого, и потом без них он не может просто справиться, как он считает.
Разновидности панических приступов
Тем не менее, получается, что как бы всё как-то размыто, но у панического расстройства существуют чёткие диагностические критерии, различают такие виды панических приступов. Во-первых, по представленности симптомов они бывают большие или развернутые панические приступы. Это когда есть, внимание, 4 симптома и более всего лишь, и малые, симптоматически бедные, то есть менее 4 симптомов.
Естественно, большие приступы возникают реже, чем малые, раз в месяц или раз в неделю. Малые приступы, так как они такие бедные симптомы, они могут легче, во-первых, самим пациентом преодолеваться, а во-вторых, могут возникать чаще, до нескольких раз в день.
Помимо частоты, приступы различают еще по выраженности тех или иных составляющих. Ну, в среднем удалось описать семь общих групп. Я их сейчас назову. Первое это– вегетативные или типичные, то есть с преобладанием вегетативных нарушений, то есть каких-то соматических симптомов и формированием недифференцированных фобий, то есть без специфики.
Второе – это гипервентиляционные приступы, где ведущими нарушениями являются какие-либо симптомы, связанные с дыхательной системой, то есть это усиление дыхания, чувство удушья, рефлекторные остановки дыхания и другие симптомы. Третья группа – это фобические приступы, когда фобия преобладает в структуре панической атаки и преобладает она над вот этой вегетативной симптоматикой.
И вот как раз эти приступы возникают, ну когда уже присоединился, да, специфический страх поселился, так сказать, в психике, уже эти приступы возникают в тех самых специфических ситуациях, которые, по мнению больного, потенциально опасны. Конверсионные приступы четвертое, когда доминирует так называемая истероконверсионная симптоматика, то есть проявляется синестопатическими расстройствами, то есть еще проще, некими нетипичными для обычных болезней или для нормы необычными ощущениями в теле. Шестое – это аффективные приступы, то есть где фасадом приступов становятся расстройства депрессивные или там дисфорические или любые в принципе чаще просто депрессивные расстройства настроения.
И последнее – это деперсонализационные, дереализационные, депрессионализации, дореализации, с ощущениями нереальности восприятия себя и окружающего. Вот и получается, что такое заболевание, как паническое расстройство, может длиться и развиваться медленно и годами, то есть в течение месяцев и даже лет.
От бедной симптоматики к все более нарастающей, но также может развиваться остро и очень быстро, за несколько дней или недель. И в 50% случаев оно начинается либо с первой стадии, то есть, когда бедными симптомами приступы возникают часто, легко преодолеваются, полностью редуцируются по окончанию приступа, не формируются специфических фобий, либо сразу со второй стадии, когда приступы паники становятся развернутые и начинают влиять на психическое состояние. И уже дальше по типичному сценарию сначала формируются специфические фобии или просто фобии. Потом ипохондрические фобии, ипохондрическое поведение, потом уже стойкое ограничительное фобическое или избегающее поведение, то есть еще более грозное влияние на жизнь. Человек может на этой стадии просто-напросто уволиться с работы, к примеру. Ну а что, ему нужно избегать контакта, раз такое дело.
Последнее самое выраженное, такие пациенты встречаются, так и называется выраженное фобическое избегание и вторичные аффективные нарушения. То есть, когда просто человек дома и уже в депрессии, условно, и не выходит вообще. Благо, если есть источник дохода какой-то пассивный, да, и курьерская доставка, что называется, вообще конец. Благо в кавычках, я думаю, было понятно.
И вывод какой, что важнейший когнитивный фактор, то есть там в мышлении, это формулируется следующим образом, непереносимость, неопределенности, катастрофическая интерпретация каких-то соматических нарушений. Ну это и есть основа ипохондрии и любой социальной фобии.
Вот я описываю вот так, то есть всё подряд, при этом не говорю ничего о том, как диагностируется паническое расстройство. Дело всё в том, что специфической диагностики не существует, но лёгкость в том, что можно, вот слушая эти описания, самодиагностировать у себя просто-напросто все эти вещи. И как бы в этом нет большой проблемы, это действительно очень просто.
То есть, если есть хотя бы какие-то намёки на то, что у вас встречаются те или иные симптомы, которые я назвал выше, на всё, это оно. Но это не что другое, но в каком контексте? В чистом виде паническое расстройство редко встречается. То есть, хоть оно и самое распространённое, оно вот редко протекает как только паническое расстройство и всё.
А самое сложное, и почему это вообще выделяется в отдельную группу симптомов и называется отдельным названием, в виде названия отдельной болезни, паническое расстройство в том, что очень сложно самому отличить одно от другого. Если взять официальные клинические рекомендации, то в ряду дифференциальной диагностики очень большой список, от чего нужно отличать паническое расстройство от каких других заболеваний это нужно сделать.
Запомнить это нереально, поэтому подготовил такой список, который несет в себе те болезни, которые рекомендовано дифференцировать от панического расстройства. Вот зачем идти к врачу. Нужно пойти, если подозреваете себя паническое расстройство, но пойти нужно не для того, чтобы подтвердить это, а по факту пойти и проверить, не другое ли это какое-то психическое заболевание. И вот какие расстройства нужно дифференцировать с паническим. Социальная фобия, специфическая фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое, стрессовое расстройство, генерализованное, тревожное расстройство, аффективные расстройства настроения, то есть все. Большое депрессивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, дистемическое расстройство, самотоформное расстройство, шизофрения, шизотипическое расстройство, расстройство личности, истерическое, обсессивно-компульсивное, тревожное, эмоционально неустойчивое, зависимое от эпилепсии, как ни странно, резидуально-органические заболевания головного мозга, органические заболевания головного мозга, гипоталамическое расстройство, патология щитовидной железы и феохромоцитома, артериальная гипертензия, кардиальные аритмии, пролапс митрального клапана, ишемическая болезнь сердца, респираторные нарушения, побочные эффекты фармакотерапии и самый важный, по моему мнению, пункт, употребление психоактивных веществ, чаще стимуляторов, отмена производных бензодиазепина. Это значит, что вот само вот это перечисление возможных перекликаний с другими болезнями, заставляет пациента с, на самом деле, легко излечиваемым заболеванием, паническое расстройство, производить стандартный психиатрический протокол. То есть, осуществлять с ним клиническую диагностику в полном объеме, исключая органические факторы, консультируя его у других врачей, забирая минимальный базовый объем лабораторной диагностики, то есть нужно сдавать анализ крови, мочи, гормоны, проводить инструментальную диагностику, делать ЭЭГ, делать МРТ головного мозга и консультировать у других врачей, показывать неврологу, показывать эндокринологу, терапевту, гинекологу, если это женщина. И только потом, когда все эти факторы показали нормальное, уже психиатр запускает свой сбор анамнеза, то есть та самая беседа полутора-двухчасовая с выявлением нюансов и постройки последовательной логической структуры в изложении, где и становятся видны, действительно ли это пароксизмальные психоактивные приступы или нет. И только после этого выбирается та самая молекула, которая будет рассматриваться в качестве лечения.
Способы лечения
Расстройства, паническое расстройство лечится лекарствами. То есть основным методом лечения является прием лекарственных средств. Чаще всего и лучше всего это антидепрессанты. Еще лучше, если антидепрессанты идут в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами.
А самое лучшее – это антидепрессанты с бензодиазепиновыми транквилизаторами в сочетании с психотерапией средним курсом 24 сеанса 2 раза в неделю. Вот такая простая формула обеспечивает полное выздоровление. Не будем погружаться в нюансы о том, какие именно антидепрессанты и транквилизаторы нужно пить, потому что там выбор небольшой, как бы 9 транквилизаторов и 25 антидепрессивных молекул, какую-то из них придется выбрать, есть отдельный класс седативных и даже седативных противотревожных именно антидепрессивных средств, и это будут именно они, если у вас действительно паническое расстройство.
Но прежде всего и самое важное, нужно выяснить, действительно ли у вас именно паническое расстройство. То есть сам факт наличия у вас панических атак с совпадением всех тех достаточно простых и понятных очевидных симптомов, которые можно встретить, не факт, что у вас паническое расстройство.
То есть, еще проще, это может означать, что у вас паническое расстройство лишь сопровождает какое-то другое, более тяжелое психическое расстройство. Вот в чем может быть дело. И вот этот поиск среди этих, как может показаться, умозрительных, но это так и есть, конструкций теоретических, что же там на самом деле, то это или не то можно далеко зайти. Можно уйти так далеко, что один диагностический поиск только того, что с вами происходит, может занять в 10 раз больше времени с обсуждением там нюансов, высказыванием вот этого плюрализма мнений различных специалистов, субъективных мнений, мнений психологов, психотерапевтов и вообще всех, кому не лень, кто любит полечить, так скажем, панические атаки. Возникает просто в какой-то момент вопрос, а нужно ли все это, если есть метод лечения. Нужно ли заужаться в поиск истинных причин и уходить вот так далеко, к примеру, в прошлое, или просто даже это анализировать, искать в этом какой-то смысл.
Если от этого можно избавиться. То есть, что я предлагаю? Я предлагаю на это посмотреть как на биологическую проблему, медицинскую. Снять с вас частично ответственность за это, скинув ее как бы на природу, так скажем, это все подвинуть.
Ну почему болезни случаются с людьми? Ну почему-то. И почему так можно сделать? Да потому что можно просто-напросто раз и навсегда, пропив минимальный курс антидепрессивной терапии с транквилизирующими средствами в сочетании с психотерапией, просто от этого избавиться. Причем паническое расстройство все-таки считается принципиально обратимым психическим расстройством, то есть при нем возможно полное выздоровление.
Не хочется даже говорить, вот этот ярлык навешивать «психическое расстройство», потому что термин «психическое расстройство» по себе как-то более грозно звучит, нежели «паническая атака». Важно сказать, что если вы не хотите принимать лекарства, пожалуйста, существуют иные методы психотерапевтического воздействия. То есть можно научиться преодолевать сначала последствия панической атаки.
Потом можно научиться предвосхищать её наступление и бороться ещё на стадии возникновения с ней. А потом можно уже, так скажем, просто не допускать её развития. Это всё просто навык, этот навык интропсихический, то есть, навык, как любой навык, любой навык интропсихический, то есть, на велосипеде, пока нейроны там не срастутся в нужную связь, не поедешь. То же самое.
Вот именно что научиться надо. И вот они два принципиально разных пути, а лучшее это их сочетание. То есть один путь, если вы не хотите понимать смысл экзистенциальной вашего заболевания, вам нужно попринимать лекарства и всё. Если вы хотите разобраться, можете заняться психотерапией. Если это совместить, результаты будут выше. Вот вся схема.
Существуют противопоказания и ограничения к психотерапевтическому подходу. То есть, это для тех, кто решил по стереотипным, чаще всего, представлениям, что таблетки пить не будет. Пожалуйста, ваше право. Тем не менее, чтобы принять такое решение, нужно учесть, не относитесь ли вы к группе тех пациентов, которые имеют противопоказания к психотерапевтическому лечению. Ну, только к психотерапевтическому лечению.
А что это за противопоказания? Их шесть, я их зачитаю. Первое – это пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания комплекса используемых психологических защит. Пациенты, которые не готовы делиться внутренними переживаниями, не готовы на вот этот уровень откровенности перед специалистом или в работе в группе делиться с чужими людьми какими-то нюансами, им не получится помочь просто-напросто.
Следующая. Пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезней. Группа таких пациентов существует. Что это значит? Это пациенты, которые успешно пользуются в социальном плане вот этим снятием ответственности с них за их состояние, так как существует медикализация этой проблематики. То есть вот есть болезнь,
Это то, что я предложил в самом начале. Да, пожалуйста, но тогда надо пить таблетки. Если и таблетки пить не хотите, что называется, и вторичная выгода от заболевания есть, то есть вы хотите быть больным, но лечиться не хотите, с психотерапией тоже ничего не получится.
Сюда же относятся пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью. По-русски это значит пациенты с низкой чувствительностью, направленной на собственную персону, тяжело которым посмотреть на себя со стороны.
При этом тяжело поверить в слова, характеризующие вас же кем-то со стороны. Ну и если есть сложности в этом плане, тоже психотерапия будет менее эффективна. Далее, пациенты, которые не могут просто-напросто посещать регулярно сеансы психотерапии. Ну сейчас проблема как-то с развитием психотерапии онлайн, менее актуально, но тем не менее. Далее, пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии. Но это то же самое, что первый пункт, то есть неготовность принять в качестве авторитета, как минимум хотя бы в качестве специалиста, того специалиста, который будет работать, а значит отказ взаимодействия, а значит отсутствие внятия чьим-то словам, а значит отсутствие результата. Далее пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу. То есть это те, кто отыгрывает, так можно сказать, свои эмоции вовне, в качестве защитной реакции, а за своим психологическим состоянием эти пациенты не наблюдают. Или, допустим, это пациенты, которые уже имеют негативный опыт, к сожалению, какой-то психотерапевтической работы, которая, допустим, сделала только хуже или не принесла результата.
И вообще надо говорить о том, что в силу того, что большая часть пациентов попадает в поле зрения врача, когда уже тяжесть проявления заболевания среднее или тяжелое, в принципе говорить только о психотерапевтическом воздействии не приходится. То есть в любом случае будут рекомендованы назначения психофармакотерапии, то есть прием антидепрессанта.
И лучше работать с тем, чтобы объяснить пациенту, почему это безопасно, расспросить о тех стереотипах, причинах отказа от приёма лекарств, выяснить, действительно ли это так. То есть, постараться разубедить, если представление неверное. Ну или, так как сейчас эти молекулы достаточно легко переносятся, там практически нет побочных эффектов, при этом возможно длительное употребление без последствий. Всё-таки убедить или, так скажем, достигнуть соглашения в этом вопросе. Так как большая часть пациентов имеет всё-таки средний или тяжёлый уровень, ведь сам факт обращения уже о многом говорит, что помощь всё-таки нужна.
Предикторы затяжного лечения
Я скажу о том, что вот эти средние тяжёлые формы, они как бы основаны на чём-то ещё. Что имеется в виду? Существуют предикторы затяжного хронического течения панического расстройства. Вот тот, кто к своему несчастью страдает, даже вот средней по тяжести формой панического расстройства, на самом деле находится в достаточно бедственном положении. И вот я бы хотел призвать не пытаться с этим справиться самостоятельно, во-первых. Оно того просто не стоит. Ну реально, проще попить лекарство. Реально. Так как это работает не так просто, как в других специальностях, в других болезнях. Ну вроде как есть причина, устраняем причину, наступает выздоровление после того, как мы осуществили какие-то методы лечения.
Паническое расстройство наступает всегда из-за комплекса разных факторов. То есть, некое наслоение осуществляется в вашей жизни в какой-то момент времени. И, допустим, пять упавших на голову кирпичей, вызовут у вас психическое расстройство, а 4 еще нет. Хотя каждый один из них не способен этого сделать. И вот у кого-то этих 5 кирпичей, у кого-то 10, у кого-то 6. Это зависит от как раз-таки общего состояния организма, от опыта, от прошлого, от текущих обстоятельств, от всего, пьете вы, употребляете наркотики или нет.
Всё это влияет. Так вот, эти предикторы затяжного течения – это то, что считается особо достоверным фактором, который служит поводом к тому, чтобы всё-таки обратиться за помощью. Например, вот если взять социальные предикторы затяжного течения, то считается, что, например, воспитание матерью-одиночкой – это вот такой предиктор. Недавний произошедший развод или расставание родителей. Вот у подростков так. Или просто там дисгармоничные отношения в семье. Всегда неблагоприятная, нездоровая обстановка в квартире. Это всё очень мощный фактор, с которым практически невозможно справиться, если не работать там на адресе, что называется.
Это находится вне пределов компетенции врачебной. Тем более, когда пациент еще зависим от своих родителей, например. Возьмем клинические предикторы затяжного течения. Что это такое? Что имеется в виду? Просто другие коморбидные психические расстройства или соматические заболевания. То есть, если есть еще что-то, уже сложнее.
Злоупотребление психоактивными веществами, понятно, да, об этом много говорю везде. Актуальная, текущая, пролонгированная какая-то стрессовая реакция, то есть актуальный стресс усугубляет всегда течение. И внезапно выявленная, уже связанная с основным методом лечения, терапевтическая резистентность, то есть резистентность к антидепрессанту, тоже может хронифицировать расстройства. Хронические формы, как известно, в медицине всегда лечатся сложнее, нежели острые. Проще на излёте как бы повлиять, то есть вот допустим, перенесли вы 4 приступа и обратились, вам очень легко помочь.
Если вы уже там который год пытаетесь справляться, а интенсивность приступов и чистота растут, все намного сложнее. Если и при том и другом случае есть еще какой-то актуальный стресс текущий, реально объективный, опять же, в первом случае проще, чем во втором.
К чему я всё это говорю? К тому, что чаще всего панические атаки лечатся амбулаторно. То есть, если всё упростить, убрать ту работу, которую в этой дифференциальной диагностике ведёт врач, всё просто. Вы пришли, откровенно час-два поговорили, вам назначили одно, скорее всего, монотерапия, будет лекарство в виде антидепрессанта, расписали, как войти в терапию, как растёт дозировка последовательно.
И вы просто спокойно, чаще всего, одну таблетку в день принимаете. Преодолели побочные эффекты, вышли в состояние никак, вот это вот, без побочки. И растите спокойно терапевтический эффект, наблюдая, как интенсивность и частота снижаются. Это чаще всего.
Но существуют тяжелые, сложные, хронически запущенные формы, а значит, существуют показания для госпитализации в психиатрический стационар, как ни странно. Я вообще считаю, что сам подбор психофармакотерапии – это уже само по себе показания для госпитализации, и это лучшее, что можно сделать. Мы уже говорили о том, что стационары ложатся только для подбора психофармакотерапии. Больше практически не для чего, потому что подобрав вам психофармакотерапия, купировать симптомы, с которыми вы обратились, удастся лишь на четверть, а то и в половину. Редко, когда больше, имеется в виду за стандартный срок пребывания две недели. Понятно, что бывает, что пациенты лежат месяц, полтора, даже два, даже три месяца, ну уже не с паническим расстройством.
Там результаты эффективности гораздо выше. Хотелось бы сказать об этих показаниях для госпитализации. Первое – это высокая частота панических атак, ну и, собственно, требования для подбора психофармкотерапии в стационаре. Это всегда нужно в средней и тяжелой степени тяжести.
Второй пункт – это выраженная тревога, и её интенсивность достигает клинической значимости, а значит, стандартных методов психофармакотерапии будет недостаточно, значит, тоже нужен подбор в стационаре. Вот видите, опять подбор. Третье – наличие коморбидных психических расстройств. Это значит, что выяснилось на диагностике, что у вас не только паническое расстройство, но ещё и, например, тревожно-фобическое или генерализованное тревожное или депрессивное.
Наличие коморбидных соматических расстройств, то есть если какое-либо другое соматическое заболевание тоже требует медицинского вмешательства, это сразу показания для госпитализации, значит врач обязан предложить эту госпитализацию. Речь идет о добровольной госпитализации, само собой.
Последний пункт – плохая переносимость медикаментозной терапии. Это значит, что уже есть какой-то опыт приема лекарств, не очень удачный, стандартная или первая линия терапии не подходит. Нужно, что называется, в кавычках, конечно, опытным путем пытаться подобрать то, что вам поможет. Кстати, всегда есть молекула, которая поможет, даже в случае резистентных состояний есть методы и схемы подбора этой психофармакотерапии, и удается все-таки, что называется, найти эту молекулу. Главное, что называется, оказаться в распоряжении доктора на больничной кровати.
И отсюда, естественно, и вытекают показания для выписки пациента из медицинской организации. Этих пунктов семь. Что же это такое? Первый пункт. Подобранная, адекватная, эффективная фармакотерапия. Второе. Отсутствие выраженных нежелательных явлений. Третье. Снижение частоты панических атак. Четвертое, снижение уровня тревожности. Пятое, стабилизация психического состояния, стабилизация соматического состояния. И последнее, купирование фобических состояний преодолением ограничительного поведения. Ну то есть, не мог из дома выходить, можешь из дома выходить. Не мог из дома выходить один, только с кем-то, можешь теперь выходить один, без всех.
Психоаналитика заболевания
Я бы хотел отдельно от статьи, бонусом таким, позволить себе озвучить, зачитать интересную психоаналитическую концепцию панического расстройства. То есть, что говорят коллеги-психотерапевты, психоаналитики с высоты своей когнитивной теории возникновения панического расстройства.
Рандомизированные доказательные исследования позволили подтвердить эффективность использования психодинамического подхода в лечении панического расстройства, чему способствовало выделение симптоматических мишеней. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся панические симптомы и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями паники, лечение направлено на идентификацию значения панических симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с паникой чувств, конфликтов и фантазий. В качестве основных техник используется пояснение, конфронтация и интерпретация.
В терапии выделяют три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность в зависимости от особенностей пациента. Первая фаза направлена на идентификацию специфического содержания и значения панических эпизодов. Проводится анализ анамнеза пациента для выявления специфических уязвимостей, которые могли бы способствовать манифестации панического расстройства, такие как специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости. Терапевт в нейтральной манере помогает пациенту вербализировать неосознаваемые или трудноконтролируемые фантазии и чувства, к примеру, страх быть покинутым и желание мести. Информация используется для формулирования интрапсихического конфликта, связанного с гневом, развитием личной автономии и сексуальностью. Основная цель – редукция панических симптомов.
Вторая фаза направлена на выявление психодинамических компонентов, определяющих уязвимость к манифестации и поддержанию паники. Наиболее частыми являются конфликтные переживания, связанные с признанием и регуляцией чувства гнева, противоречивые переживания, касающиеся зависимости автономии с проявлениями сепарационной тревоги, а также конфликты, связанные с проявлениями сексуального возбуждения. Особенности динамики этих отношений проявляются как в обсуждении актуальных отношений пациента, так и со значимыми другими в прошлом. В отношениях с терапевтом эти пациенты часто воспроизводят в реакциях переноса свои конфликты, связанные с гневом, сепарацией и независимостью. Лучшее понимание этих конфликтов помогает разорвать порочный круг, связанные с паникой перед паникой и снижает уязвимость к паническим симптомам.
Фаза окончания дает возможность проработки конфликтов, связанных с гневом и автономией по мере их проявления в контексте окончания лечения и расставания. Терапевт помогает пациенту сфокусироваться на переживании и артикуляции чувств. Лучшее осознание и понимание способствует успешной регуляции этих чувств и снижает вероятность развития выраженных панических атак.
Способность выражать гнев в социально приемлемой, не вызывающей страх форме является важным достижением терапии. Более высокая ассертивность и способность обсуждать интерперсональные конфликты улучшает психосоциальное функционирование и снижает уязвимость панических атак. Это значит, что если удается понять смысл происходящего внутри вас, все проходит.
Если понимаете, почему такие чувства возникают, потом понимаете, как с этими чувствами, мыслями справиться, а потом увидите, что это реально работает, больше этого не повторяется, если этот алгоритм несколько раз пройти. То есть, например, вас что-то раздражает, вы пытаетесь обязательно с кем-то, с независимым экспертным лицом, терапевтом это разобрать на составляющие, из чего состоит конфликт, потом проговариваете составляющие конфликта, потом сами же предлагаете решение возможное этого конфликта, а потом используете это уже на практике.
То есть, тревожность и гнев уже чаще всего как раз-таки неизведанное, неопределённое порождает. И как только неопределённое становится определённым, уже этого страха не возникает. Вот и всё. И было замечено, что так и происходит. И примером может служить любой, абсолютно любой вызывающий тревогу фактор. Вот, например, тревога перед камерой.
Первый раз, когда наводят объектив на человека, он как будто бы вдруг онемевший, отупевший, скованный и немогущий. Связать и пара слов. Хотя это был, допустим, подкованный в своей теме человек. Что называется, страх публичных выступлений.
Но как только это произойдёт несколько раз с просмотром результата того, что получилось, в данном случае результатом видеомонтажа и просмотром видео, которое на выходе имеется, более тревоги не возникнет, потому что уже ты знаешь, что ждёт тебя впереди. То есть неопределённость отсутствует, и в этот же момент пропадает тревога перед объективом.
Поэтому по факту это просто навык, который удалось бы заполучить. Поэтому можно сказать, что люди, которые, допустим, боятся камер, это люди, которые мало видели этих камер, мало говорили в эту камеру, мало с ней взаимодействовали, полным циклом, то есть мало видели результат, к чему это может привести. Либо наоборот, результат был настолько негативный, что они уже больше не хотят, но это уже не тревога перед съемкой, это нежелание в этом участвовать. Понятно, что определенное когнитивное усилие нужно совершать здесь. Учиться, учиться, еще раз учиться.
