Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это психическое заболевание, которое возникает после переживания травматического события или серии событий, вызывающих сильный стресс. Это может быть физическое насилие, сексуальное насилие, природные катастрофы, войны, аварии и другие ситуации, которые угрожают жизни человека или его близких.
Причины возникновения ПТСР связаны с переживанием экстремальных ситуаций, когда человек испытывает страх за свою жизнь или здоровье, а также с отсутствием поддержки со стороны окружающих в момент травмы. Важную роль играет индивидуальная реакция организма на стресс: некоторые люди более уязвимы к развитию ПТСР из-за генетической предрасположенности или предыдущих психологических травм.
Симптомы ПТСР включают повторяющиеся воспоминания о травме, ночные кошмары, избегание мест и людей, связанных с событием, эмоциональное онемение, раздражительность, проблемы со сном и концентрацией внимания. У некоторых пациентов могут возникать физические симптомы, такие как головные боли, мышечные напряжения и проблемы с пищеварением.
Механизм развития ПТСР связан с изменениями в работе мозга и нервной системы. В частности, изменения происходят в миндалевидном теле, гиппокампе и префронтальной коре головного мозга. Эти области отвечают за обработку эмоций, память и принятие решений. При ПТСР эти структуры работают иначе, чем обычно, что приводит к нарушению нормального функционирования организма.
Классификация ПТСР включает несколько стадий развития заболевания. На начальной стадии пациент может испытывать шок и отрицание произошедшего. Затем наступает стадия острого стресса, характеризующаяся интенсивными симптомами. Если лечение не начинается вовремя, то ПТСР переходит в хроническую форму, которая может длиться годами.
Осложнения при ПТСР могут включать депрессию, тревожность, злоупотребление алкоголем и наркотиками, суицидальные мысли и попытки самоубийства. Важно обратиться к врачу при первых признаках расстройства, так как своевременная помощь может предотвратить развитие серьезных осложнений.
Диагностика ПТСР основывается на клинических интервью и специальных опросниках. Врач проводит оценку симптомов и истории болезни пациента, чтобы определить наличие расстройства. Лечение ПТСР может включать медикаментозную терапию, психотерапию, физическую активность и поддержку со стороны семьи и друзей.
Методы лечения ПТСР разнообразны и зависят от индивидуальных особенностей каждого пациента. Когнитивно-поведенческая терапия помогает изменить негативные мысли и поведение, связанные с травмой. Медикаментозное лечение может включать антидепрессанты, анксиолитики и стабилизаторы настроения. Физическая активность способствует снижению уровня стресса и улучшению общего состояния здоровья.
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на изменение негативных мыслей и поведения, связанных с травмирующим опытом. Она помогает пациенту осознать свои страхи и научиться справляться с ними. Терапия может проводиться индивидуально или в группе, где пациенты делятся своими переживаниями и поддерживают друг друга.
Медикаменты, применяемые для лечения ПТСР, включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты и бензодиазепины. Они помогают снизить уровень тревоги и депрессии, улучшить сон и общее самочувствие пациента.
Физическая активность оказывает положительное влияние на состояние пациента с ПТСР. Регулярные упражнения способствуют выработке эндорфинов, которые улучшают настроение и снижают уровень стресса. Кроме того, физическая активность помогает отвлечься от неприятных воспоминаний и сосредоточиться на настоящем моменте.
Врач психиатр рассказывает:
Диагностика заболевания
При диагностике посттравматических стрессовых расстройств не приходится говорить о каких-то специфических предстоящих для пациента процедурах и уж тем более каких-либо вмешательствах в организм человека. Превыше всего остается, как и прежде, прицельная клиническая беседа.
Продолжительные собираются жалобы и анамнез. При опросе пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, следует просто обратить внимание на ряд нюансов. И прежде всего, понятно, что нужно выявить нарушения, которые характерны для посттравматического стрессового расстройства. То есть, те психопатологические симптомы, о которых мы говорили в прошлом видео, то есть, те симптомы, которые породила пережитая психотравмирующая, угрожающая ситуация.
Также врач оценивает эмоциональную и сенсорную, именно чувствительную, насыщенность травматических воспоминаний. Обсуждает с пациентом наличие кошмарных сновидений, флэшбэков, то есть стойких воспоминаний, навязчивых, ярких вот этих в психическом статусе, чтобы понять, какую психотерапевтическую уже интервенцию можно осуществлять. Обсуждает с пациентом доктор психотравмирующие обстоятельства.
Это нужно в том числе для того, чтобы отличить посттравматическое стрессовое расстройство от других заболеваний. Обращается внимание на вегетативные проявления тревоги. Это важно для подбора терапии. Обращается внимание не только на события, ставшие пусковым фактором для посттравматического стрессового расстройства, но и на текущие травматические события, которые в настоящий момент отягощают жизнь пациента. Понятно, что нужно не упустить сопутствующие болезни. Идёт сбор алкогольного анамнеза, то есть уточняется опыт применения психоактивных веществ, и там выявляются возможные предикторы злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами. Это нужно для того, чтобы спланировать терапию и возможные психокоррекционные мероприятия.
Оценивается суицидальный риск, особое внимание уделяется текущему стрессу вообще, обращается внимание, какую пациент имеет социальную поддержку, какие межличностные проблемы, какие реальные, актуальные сомнения, опасения у него есть. И также из данных анамнеза собирается и выявляется случай суицидального поведения, так как у ПТСР, понятно, бывает, как у любого заболевания, разные степени тяжести.
Больше всего, понятно, представляет опасность именно тяжелой формы посттравматического стрессового расстройства. Результатом такой беседы должны быть предварительные выводы доктора о том, как перерабатывается и вообще какую специфику переработки травматического опыта имеет каждый отдельно взятый пациент.
И надо сказать, что большим подспорьем для точной диагностики будет беседа с родственниками, которые дадут больше информации и объективных сведений о болезни. Как ни странно, обычное физикальное обследование тоже даёт много информации, я имею в виду измерение роста, измерение массы тела, уровень физического развития, целостность кожных покровов и банальное измерение пульса и артериального давления.
Пациент должен будет сдать общий анализ крови и мочи. Также нужно будет взять анализы для того, чтобы верифицировать гормональный статус пациента, так как патология со стороны эндокринной системы тоже может служить причиной возникновения симптоматики.
И стандартные общеинструментальные диагностические процедуры, то есть проведение электроэнцефалограммы головного мозга, магнитно-резонансная томограмма головного мозга для исключения опухоли, кисты и других органических патологий. И проведение ЭКГ для исключения сердечно-сосудистой патологии.
И, конечно же, в диагностический ряд поставлено так называемое клинико-психологическое диагностическое исследование, ну просто потому, что по понятным причинам в патогенез очень большой вклад вносят психологические факторы. Что имею в виду? Психологическое обследование, или его еще называют экспериментально-психологическое, обязательно показано пациентам, у которых предварительно диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство.
И пациентам с ПТСР рекомендуется, прежде чем начинать терапию, использование психометрических шкал и симптоматических опросников для скрининга на ПТСР. За счет этого оценивается тяжесть, состояние, выраженность симптомов, их динамики в процессе терапии.
Понятно, это не заменяет так называемой феноменологической диагностики клинической за счет беседы, но это в сложных диагностических моментах позволяет более узко дифференцировать симптом или какой-то там нюанс, который вот эту диагностическую гипотезу косвенно либо подтверждает, либо опровергает.
Какие шкалы используются? Существует опросник на скрининг ПТСР и шкала для клинической диагностики ПТСР, специально созданная для этой цели теста. Структурированное клиническое диагностическое интервью
Оно так и называется СКИД, первый модуль этого интервью посвящен ПТСР. Вот три основных, очень чувствительных на самом деле модуля, которые используются. Также из дополнительных можно назвать, я просто перечислю. Существует шкала оценки влияния травматического события, то есть, где оценивается пережитый травматический опыт.
Шкала оценки интенсивности боевого опыта, существуют даже такие специфические шкалы, шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс, опросник перитравматической диссоциации, шкала диссоциации, шкала безнадежности БЭКа и опросник для оценки терапевтической динамики
ПТСР. Если упростить, то существует около десятка разных шкал, каждая из которых достаточно чувствительна, очень легко её пройти, существуют онлайн-варианты этого, можно использовать для самодиагностики, но ни в коем случае для обоснования, для назначения того или иного метода терапевтического вмешательства.
Эпидемиология заболевания
Что касается распространенности этого заболевания, то можно назвать статистику, и вот согласно данным некоторых международных исследований, до 60% людей, то есть большая часть, в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР. Однако расстройство манифестирует, то есть случается только у некоторых из них, и процент заболевших сильно варьируется от 15% до 50%.
Это зависит от индивидуальной уязвимости и, конечно же, очень сильно зависит от самого характера травматического воздействия. Заболеваемость вот эта сильно варьируется в зависимости также от социального контекста. В благоприятные периоды жизни общества в целом уровень ПТСР в населении у мужчин 0,5%, у женщин 1,2%. Если период общества неблагоприятный, этот процент растет.
Многие эксперты и исследователи сходятся во мнении, что ПТСР в два раза чаще встречается у женщин, и сюда в эту статистику не входит специфическая группа, группа комбатантов. При этом, например, в детском возрасте, наоборот, мальчики оказываются более уязвимы к манифестации посттравматического стрессового расстройства, чем девочки.
В международной классификации болезней ПТСР имеет отдельный шифр, это F43.1, так и называется, посттравматическое стрессовое расстройство.
И там выделены следующие критерии ПТСР. Критерий А – больной должен быть подвержен воздействию стрессового события и ситуации, как коротко, так и длительно длящаяся, исключительно угрожающего и катастрофического характера, что и способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. То есть, что получается, один из критериев – это реально произошедшая, пережитая катастрофа, которая угрожала жизни и здоровью.
Критерий B – это стойкие навязчивые воспоминания или оживление стрессора в навязчивых реминисценциях. Ну, короче, оживление воспоминаний, которые оживляются за счет того, что воспоминания никуда не ушли, а постоянно присутствуют, и они повторяются, они яркие, они либо во снах, либо в переживаниях, переживаниях этого горя, и обстоятельства плюс ко всему воздействуют, напоминают, либо ассоциируются с этим стрессом. Это отдельный симптомокомплекс, он тоже должен присутствовать, то есть, понятно, уже видна разница, то есть, можно пережить катастрофу и реально она угрожала, она, по сути, может быть, даже возымела какое-то воздействие, но, например, навязчивых воспоминаний, да, постоянных и ярких, которые постоянно крутятся в голове, нет. Значит, это уже не совсем посттравматическое стрессовое расстройство.
Бывает, но отвлекусь и наоборот, когда воспоминания есть, а никакого катастрофического воздействия не было, но это уже, что называется, совсем другая история. Пациент должен обнаруживать физическое избегание и стремление избежать обстоятельств напоминающих, либо ассоциирующихся со стрессом. То есть должна сформироваться некая поведенческая тактика избегания, которая должна обязательно отсутствовать до воздействия стресса. То есть что-то новое в поведении. Сейчас назову ряд симптомов, которые должны также наблюдаться. Первый – это психогенная амнезия, либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора. То есть, что это значит? За счет вот этой психологической защиты часть обстоятельств действительно забывается, хотя по факту это забыть невозможно, потому что если бы удалось полностью забыть пережитый стресс, то не было бы и посттравматического стрессового расстройства. А здесь происходит вот такая фрагментарная или полная амнезия.
Ну плюс классические симптомы, которые отсутствовали до воздействия стресса, это затруднение засыпания или вообще отсутствие сна, раздражительность или вспышки гнева, затруднение концентрации внимания из-за всего этого, повышение уровня бодрствования и усиленный рефлекс четверохолмия. Это выявляет уже врач-невролог.
Что касается международной классификации болезней, существует еще такой отдельный шифр, как F62.0, хронические изменения личности после переживания катастрофы. То есть, некоторая, как будто бы отдельная категория, вообще с F43.1 не связанная. Просто никто лечением по ТСР не занимался, и оно хронифицировалось, и перетекло уже, и сформировало новые личностные свойства, за счет чего и произошли изменения личности. И теперь мы имеем то, что имеем.
Это уже немного другое, мы сейчас говорим об остром периоде, который наблюдается в ближайшие 6 месяцев после воздействия катастрофы. В любом случае, вот так вот в комплексе, если собирать, то получается клинически значимое, тяжелое именно эмоционально состояние, которое приводит к нарушению в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. И в динамике, если смотреть за жизнью пациента месяцами, причем измерять эту динамику, то пациент постоянно остается погружен в мир собственных переживаний, которые связаны с этой травмой. И, как я уже сказал, флешбеки в этот период достаточно выраженные должны быть. На этом этапе нередко отмечается, также там диагностируется впервые обострение каких-либо хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы, то есть все психосоматические заболевания, при этом являющиеся соматическими, могут открыться.
Например, язвенная болезнь, 12-перстный кишки или желудок, холецистит, колит, запоры, бронхиальная астма и другое вдруг обостряется. Сюда же могут добавляться сексологические нарушения, то есть снижается либидо, снижается эрекция. Можно отметить специфические симптомы, которые проявляются в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся, пугающих образах, стойких воспоминаниях о прогрессировании заболевания.
То есть это также влияет на вот эту способность как бы совладать с соматикой. Если проще говорить, то соматическое, казалось бы, не очень тяжелое заболевание протекает тяжелее, чем при отсутствии ПТСР. При этом всем, к сожалению, как ни странно, само это состояние обуславливает препятствие к своевременному обращению за помощью.
Даже если пациент обратился за помощью, с такими пациентами очень сложно выстраивать compliance, то есть вот эти вот партнерские отношения сотрудничающие, которые должны привести к выздоровлению. Почему? Потому что любое воспоминание о стрессовой ситуации, хоть и становится менее актуальным, пациент все равно продолжает старательно избегать даже разговоров о пережитом, чтобы не будить эти тяжелые воспоминания. По сути, приводит это к тому, так как пациент не желает об этом даже говорить. Мы помним, что с врачом приходится в нашей специальности именно разговаривать.
Если с врачом ещё пациент будет готов поговорить, то больше ни с кем не готов говорить. А так как все хотят это обсудить, указывают иммунное состояние, пытаются что-то сделать из лучших побуждений, в итоге на первый план выступает раздражительность, конфликтность и агрессивность. Тоже как защитная реакция о том, чтобы избежать вот этого неприятного болезненного состояния, которое может из-за этих разговоров вернуться.
Ну и самое главное, опять же, что на вот эту динамику, патологическую динамику, я имею в виду на хронификацию, просто называется на клиническую динамику, очень большое выраженное влияние оказывают так называемые экзогенно-органические изменения головного мозга, то есть любые травмы, они усугубляют течение ПТСР, а также экзогенная вредность, к ним относятся алкоголь и наркотики. Это x10 к каждому симптому, несмотря на то, что в период интоксикации симптоматика ослабевает.
Получается, что эти усилия пациента по избеганию мыслей, чувств, разговоров, связанных с травмирующей ситуацией, усилия по избеганию действий мест или даже людей, которые связаны или побуждают воспоминания о травме, сами по себе уже тоже являются диагностическими критериями для того, чтобы определить наличие либо отсутствие посттравматического стрессового расстройства и приводит пациентов помимо гневливости, раздражительности и общей такой взбудораженности, потому что у них снижается интерес, падает ранее присутствующее активное участие в значимых видах деятельности. То есть это замечают все, кто окружает пациента. Понятно, что это действие он раньше любил, участвовал, занимался, а теперь не проявляет к этому никакого интереса.
Может появиться отстранённость или отделённость от остальных людей вообще как таковая. То есть обособление происходит, может происходить даже сужение социальных контактов, круг общения уменьшается, либо вообще сводится к нулю. Появляется чувство бесперспективности будущего по отношению ко всему, к карьере, к женитьбе, к собственным детям, к каким-либо ожиданиям, к собственной долгой жизни, ко всему этому. То есть перспектива пропадает. И выпадают, прямо так можно сказать, просто вываливаются и отсутствуют способности к проявлению других чувств. Например, к чувству любви или к проявлению позитивных эмоций. Как будто забываешь, как это делать.
Важно также сказать, что вот это вот всё, что я уже сказал, может быть похоже просто на, как ни странно, просто на реакцию горя. И в психиатрии существует понятие так называемой пролонгированной реакции горя, то есть я дам определение, это расстройство, при котором, например, после смерти близкого человека сохраняются стойкая и всехватывающая грусть, тоска по умершему и постоянная погруженность в мысли об этом человеке.
И эти переживания продолжаются аномально длительный период по сравнению с какой-то ожидаемой культуральной или социальной нормой. Ну, по крайней мере, можно сказать, что 6 месяцев или даже больше, тут уже от контекста зависит.
И эти переживания сильно выражены, чтобы вызвать значительное ухудшение функционирования человека вообще. Да и все, наверное, с этим часто встречаются, то есть утрата значимого близкого, она не то что приветствуется, но вызывает такое всеобщее психологическое понимание, которое если отсутствует, то скорее вызывает у общества не то что негодование, а обратную реакцию, что странно будет испытывать равнодушие или веселиться по такому поводу. Вот, тем не менее, нужно понимать, что если пролонгированная реакция горя в итоге закончится, мало того, есть нормальная реакция горя, которая продолжается не более трёх месяцев. Постравматическое стрессовое расстройство, оно, конечно, отличается, во-первых, рядом симптомов от пролонгированной реакции горя. И я сказал, это вот все остальные вот эти симптомы, которые были выше перечислены, то и длится оно дольше. Поэтому сначала нужно отличить от нормальной реакции горя, и это относится, кстати, ко всем тревожным расстройствам, потом от пролонгированной реакции горя, и уже потом думать о ПТСР.
Также среди посттравматических стрессовых расстройств есть дифференциальный ряд, ряд других расстройств, которыми нужно проводить диагностику. А также есть ряд расстройств, которые сопровождают посттравматическое стрессовое расстройство. То есть одновременно может быть и ПТСР, и, например, паническое расстройство или генерализованное тревожное расстройство. Могут сформироваться специфические либо социальные фобии.
Это может либо перерасти, либо иметь параллельное движение с депрессивным расстройством, неважно, там же рекуррентным, либо это просто большой депрессивный эпизод. Это может быть у человека, страдающего биполярно-аффективным расстройством. Это часто сопутствует людям, у которых сформировалась зависимость от психоактивных веществ, а также на фоне резидуально-органических либо органических заболеваний головного мозга и даже при шизофрении. Что я хочу сказать, одно другому не мешает, может просто присутствовать в общем наборе и то, и другое. И также может одно другое порождать, одно из другого перетекать. Говорить об этом важно, потому что важно это как бы во время беседы, во время диагностики определить и определив, уже понять, какая, что тактика лечения необходима и может быть рекомендована.
Плюс ко всему есть такие схожие диагнозы, как острая реакция на стресс, есть диагноз расстройства адаптации. И это всё тоже требует дифференциальной диагностики, чтобы отличать одно от другого, так как есть нюансы в том, как это лечится.
Лечение заболевания
Переходя к лечению, первое, что нужно сказать, то, что лечение, как и всегда, включает в себя медикаментозную и небедикаментозную терапию. Это два основных блока. Сюда можно озвучивать ещё дополнительные методы лечения, такие как диетотерапия, обезболивание, ну и вообще дальше скажу о медицинских показаниях и противопоказаниях к тем или иным методам лечения.
Основная терапевтическая стратегия, опять же, как и всегда, самая высокая по эффективности, это комбинация психофармакотерапии и психотерапии. Что касается психофармакотерапии, существует несколько линий, три. Первая, вторая, третья линия терапии. Первая линия терапии – это когда пациентам с ПТСР в качестве препаратов первой линии преимущественно рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или СИОЗС. По сути дела всё как обычно, то есть нужна монотерапия каким-то антидепрессантом из этой группы с минимальных дозировок, постепенно тетруются до терапевтических доз с ожиданием эффекта на вторую-восьмую неделю. Можно упростить, что по сути в основе своей лежат тревожные симптомы этого заболевания.
И мы развиваем за счёт таблеток анксиолитический или противотревожный эффект. И это случается, если аккуратно подобрать какой-то современный препарат, их около 25 в России зарегистрировано, поэтому какая-то, я бы даже сказал, что можно ещё проще, существует всего 5 основных в приоритете стоящих, молекул, одна из которых должна быть выбрана, если диагноз уже поставлен, и просто грамотно растрировано и назначено пациенту на 6-12 месяцев для стабилизации состояния. То есть, понятно, эффект придёт на вторую неделю, но пить лекарства надо будет почти год, потому что если их отменить раньше, очень высокий риск возобновления симптоматики.
Ничего в этом страшного нет, эффект достаточно выраженный, это принципиально обратимое состояние, то есть опасность хронификации посттравматического стрессового расстройства и последствия вот этого посттравматического стрессового расстройства просто невообразимо выше, больше, превосходят последствия от приёма современных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Ну вот такой пример приведу. Существует статистика, если мы говорим о боевой психической травме, то если брать уже имеющиеся данные статистические по предыдущим военным конфликтам вообще на земле, в мире, то последствия не леченого, то есть не имеющего психофармацевтических либо психотерапевтических интервенций, последствия превосходят по количеству смертей от самого военного конфликта. То есть в течение последующих 30-40 лет от последствий ПТСР гибнет больше людей, чем в самом военном конфликте.
Ну понятно, это ещё за счёт костных факторов, чаще всего злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем. Тем не менее, это не идёт ни в какое сравнение с минимальным курсом купирующей терапии анксиолитическими антидепрессантами. Просто потому, что у этих препаратов нет никаких отсроченных побочных эффектов и их назначение может быть даже пожизненным. Но это не при ПТСР, конечно, но вообще вот сам факт.
Поэтому здесь, вооружившись вот этой информацией, можно достаточно однозначный вывод сделать, и это не какое-то психофармакологическое лобби влиятельных фармкомпаний, богатых, просто потому что я не называю никаких конкретных лекарств. У каждой крупной фармкомпании есть практически все основные молекулы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, поэтому здесь можно вот эту паранояльность в принципе снять, никакого маркетингового влияния на это нет. В этом утверждении заключается только тупо опыт. С учетом возможного ухудшения состояния, а также пациентам с выраженной тревогой, страхом, раздражительностью и общим возбуждением, в том числе в вегетативной нервной системе, в самом начале приема с элективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
На первом этапе можно подобрать комбинацию с производными бензодиазепина. Об этом мы уже много раз говорили. Приёмы бензодиазепина сопряжены с высоким риском формирования зависимости от этих лекарств, поэтому не более трёх-четырёх недель в эффективных дозировках рекомендовано назначения этих лекарств ни в коем случае после выхода на терапевтические дозы антидепрессанта не принимать. То есть, еще раз, монотерапия современным антидепрессантам чаще всего это просто одна таблетка в день на ночь, совершенно незаметно, комфортно, как некая гигиена, то есть, почистил зубы, принял таблетку, лёг спать. И так год. Но, понятно, как и всегда, на фоне абсолютной трезвости. Во-первых, только так работают лекарства, во-вторых, отсутствие трезвости только усугубляет симптомы, несмотря на то, что послабление происходит на момент интоксикации, то есть, на пике опьянения. Получается, выбор тоже не очень, либо пить одну таблетку в день полгода, год, либо спасаться эти полгода, год в состояниях интоксикации, но в итоге сформировать никуда не дев при этом, а усугубив ПТСР. Ещё и второе заболевание в виде зависимости, которое уже в отличие от ПТСР является хроническим заболеванием и от него выздоровление невозможно. Возможно только ремиссия. При неэффективности терапии первой линии, терапии второй линии в качестве препаратов рекомендовано применением уже неселективных ингибиторов обратного захвата, моноаминов, это более старый и более эффективный класс лекарственных средств из группы антидепрессантов. К третьей линии сразу скажу, при неэффективности двух первых линий могут быть назначены противоэпилептические и даже антипсихотические средства.
Эффективность данной терапии оценивается стандартно на 7, 14, 28 и 43 день психофармакотерапии и далее один раз в 4 недели до окончания курса лечения, то есть потом уже амбулаторно раз в месяц с врачом встречаетесь, обсуждаете. Это нужно для своевременной коррекции проводимого лечения.
