Врач психиатр рассказывает:
Что это такое?
Тема сегодняшней статьи – это тревожно-фобические расстройства, то есть группа расстройств, проявляющаяся, понятное дело, тревогой выраженной, предметной, которая сочетается с той или иной фобией, поэтому тревожно-фобические.
То есть это расстройство, при котором всегда есть тревожность, чувство тревоги, доходящее до страха, вещей, которые объективно не представляют опасности для самого пациента, тем не менее страх присутствует и заставляет сформироваться избегающее поведение, которое и влияет на качество жизни, то есть дезадаптирует.
Пациент постоянно пытается бороться, уменьшить чувство страха, не создавать ситуации, которые его инициируют. У каждого пациента формируются, ну как правило, свои методы борьбы, свои приемы, свои какие-то навыки, чтобы отвлечься от этого чувства. И вот та часть, которая отвечает за этот предметный страх, формируется в некий сюжет, где присутствует определенная фабула и направление страха, это уже называется фобия. По сути своей это тревога, с каким-то содержанием . И вот если это содержание чётко оформлено, это и есть фобия. Разница небольшая, но это важно, потому что бывает же беспредметная тревога. Здесь всё вполне конкретно. И если это так, в общих чертах это и называется не тревожное, не паническое, а тревожно-фобическое расстройство. Сейчас мы раскроем эти нюансы.
Ближайшим таким примером является очень распространенное явление под названием агорафобия. Страх публичных мест, страх пройти по определенной улице, страх оказаться на оживленной площади или страх выйти из дома вообще, потому что ты попадаешь в дискомфортную обстановку, связанную с неким местом. То есть «агора» — греческий корень, который означает строение места. Фобия — это страх, ужас.
Очень распространённое расстройство, и оно, собственно, является примером тревожно-фобического расстройства. Или, к примеру, социальная фобия. Но социальная фобия – это уже страх, не связанный с открытой площадью какой-то с людьми, а страх, связанный с некими какими-то конкретными негативными действиями других людей. Например, страх негативной оценки вследствие собственных действий, то есть страх усмешки или порицания какого-нибудь, а значит, влекущие за собой и избегающие поведение тех или иных действий, которые по мнению или предположению больного вызовут это порицание. И важный момент, здесь есть это противоположное по смыслу составляющее, страх действия либо одного человека, либо малой группы лиц, друзей или каких-то товарищей, компаний вообще какой-то, но не толпы, как при агорафобии, где ты боишься именно скопления людей.
Ну и можно привести еще третий такой достаточно понятный специфический пример. Это вид тревожно-фобических расстройств. Специализированная, еще называют изолированная фобия. Здесь все еще проще. Фобия чего-то очень специфического и конкретного.
Например, страх высоты, страх полётов, страх каких-то животных. Или что-нибудь очень необычное, очень экстравагантное даже может быть. И, кстати, хоть что подойдёт под определение. То есть можно бояться первое, что пришло в голову, например, бровей. Легко, да. По латыни эти термины так и формулируются. То есть называется какой-то предмет и добавляется фобия. К примеру, клаустрофобия, страх замкнутых пространств- обратная агорафобия, или эритрофобия- боязнь покраснеть, например, чтобы румянец прилил. Боязнь всего уже может быть вот такая. Боязнь любой физиологической функции, точнее дисфункции может быть. Начиная с того, что ты боишься утратить мочу в публичном месте. Ну а что? Если такой инцидент уже был в силу каких-то причин, ты можешь закрепиться как страх.
Различные могут быть фобии. Давайте пример приведем. Если вбить в поисковую строку список фобий, мы сразу увидим в предложке по алфавиту фобий. На букву А раз 30 фобий. Ахлуофобия- боязнь темноты. Очень распространенная, кстати, атаксиофобия- боязнь нарушения координации движения. Или давайте на букву «Х» хайрофобия- боязнь появления чувства веселья в неподобающей обстановке.
В общем, обширный список. Суть только в том, что формулируются и попадают в этот список фобий только тогда, когда подобное встретилось в клинической практике. Вот и всё. То есть есть человек, у которого есть этот страх, и он подходит по клиническим критериям в формат, так сказать, изолированной специфической фобии, и это протекает как тревожно-фобическое расстройство.
С развитием новых технологий, прогресса, понятно, будут развиваться соответствующие термины. Боязнь, шлема смешанной реальности, условно. Полвижн про фобию. Легко.
Далее лучше и логично перейти к этиологии, но понятно, что, как и всегда, в психиатрии и уж тем более при пограничных психических расстройствах, о которых мы ведём речь, никакой этиологии выявлена чётко нет, не было. Конечно же есть масса факторов риска, которые в сумме, когда они комплектуются жизнью в заданных обстоятельствах начинают влиять на нервную систему так, что формируется расстройство. И, как всегда, в основе лежат биологические, генетические факторы. В любом случае исследования ведутся и уже говорят о полигенности и мультифакторности этой генетической основы, то есть какие-то кусочки каких-то генов в сочетании, в геноме могут служить предиспозицией к тому, какой тип нервной системы будет сформирован с рождения. Скажем так, этот тип нервной системы, проявляющийся уже психологическими факторами в виде той же самой повышенной сенситивности, тревожной чувствительности, к склонности переживать негативные эмоции, нерешительности, впечатлительности, на фоне, допустим, неблагоприятных социальных факторов, которые в детстве могут по тем или иным причинам сложиться, и будет дальше вести к формированию расстройств. Какие социальные факторы можно назвать? Можно назвать, конечно же, утрату даже одного из родителей в детстве.
А если не утрату, то эмоциональный дефицит одного из родителей, то есть отсутствие отклика на эмоции ребёнка, холодность, это называется эмоциональная депривация, то есть изоляция эмоций от ребёнка, чаще положительных эмоций с выдачей негативных эмоций, например, в качестве осуждения за неоправданные ожидания какие-то.
Такое часто можно встретить, это все факторы риска. Это послужило провоцирующим фактором вкупе с другими факторами, которые влияют. Ну то есть, я не говорю о том, что вас недолюбил один из родителей, у вас обязательно будет тревожно- фобическое расстройство. Скорее, если это было так, и родитель каждый раз реагировал возмущением на неоправданные ожидания, при этом не давал ласки. Это и есть фактор, который, если он сложится с другими, приведёт к тревожно-фобическому расстройству. Вот и всё. У ребёнка всегда есть, в отличие от взрослого, уже сформированные эмоциональные потребности, которые в теории нужно удовлетворять такими же эмоциями, то есть давать их. Если этого не происходит, это обширная тема на самом деле, такая больше психологическая, поэтому оставим это другим специалистам. Я говорю об этом, потому что это в данном случае, в случае этих расстройств занимает приличный удельный вес. В основе, наверное, лежит биологическая составляющая, потому что мы все равно говорим о расстройстве как о форме дисфункциональной системы, поэтому изначально, скорее всего, там проблема. В ведущих научных институтах говорят о роли воспаления при психических расстройствах, то есть воспаления нервной системы. И тут, конечно же, это играет роль. Условно, у всех, у кого есть симптомы выраженной той или иной фобии, в крови обнаруживается повышенная концентрация противовоспалительных цитокинов и С-реактивного белка. Пожалуйста, вот объективный лабораторный показатель, который фиксируется. Просто это еще пока не введено в рутинную, обыденную клиническую практику, поэтому у нас нет такой простой схемы, как при инфекционных заболеваниях, мы берём анализ и не глядя, не разговаривая с пациентом, с ТМ, тревожно- фобическое расстройство. Конечно, нет. Косвенно, да, можно это подтвердить уже и на уровне биологии. Этого просто по текущим традициям и вообще по традициям не принято.
И это и есть та почва, на которую лягут все психологические воздействия. Условно здоровую нервную систему сложнее свалить вот в это болезненное состояние, склонить, столкнуть какими-то там социальными, психологическими неблагополучиями. Хотя надорвать можно все что угодно, как говорится.
Лёгкая дисфункция уже задел на будущее неблагополучие, а с учётом того, что по сути объективная реальность в большей части своих случаев такова, что социальных факторов неблагоприятных намного больше, и они легче складываются в жизнях, нежели некий рай, условно, социальный рай, утопичный, которого не существует.
Это в любом случае не повод не говорить об этом. Кстати, поводом не говорить об этом служит лишь то, что об этом только и говорят. Может быть, на этом-то фоне и правильно не касаться этого, подчёркивая другие более важные вещи. Но это уже дело каждого, что называется. Я имею в виду, что любят такой миф распространять, что все проблемы из детства, хотя это не вполне миф, это частичная правда.
Удобная, может быть, какая-то позиция в ряде случаев. Нельзя сказать, что она полностью неверна. Но она неполноценна, так скажем. Потому что я говорю, подчеркиваю еще раз, о комплексе факторов. Один из которых – проблема из детства.
Очень много сказано о таких штуках, как, допустим, социальная тревожность. Что это такое? Это недостаток социальных навыков. И иногда причинам, часть причин может и в этом лежать. То есть нет вот навыка общаться на определенном уровне с тем или иным человеком, тогда, конечно, само по себе вот это отсутствие навыка уже формирует избегающие поведение, потому что когда ты убегаешь от обстоятельств, это не позволяет тебе самому усомниться в искажённом восприятии реальности, собственном искажённом восприятии реальности. Я не умею кататься на велосипеде и не создаю ситуации, где может быть предложено прокатиться на этом велосипеде и избегаю велосипедов по факту. Велосипеды мне не встречались, ну и нет проблемы в том, что я не умею ездить на велосипеде, вот и всё.
Только это не про велосипед речь.
Почему важно сказать о биологии? Простой пример статистический. Агорафобия так распространена, и основной прикол в чём? Что она наследуется в 60% случаев. Вот и всё. Наверное, это тоже такой конгломерат и социальности, и генетики, и отсутствия навыков общаться. Но тем не менее, вот такое уже, например, в этих генетических работах было доказано. Папа или мама страдают в 60% , дети страдают, всё. И специфические фобии по такому же принципу выделяются, то есть, что удивительно, как будто бы страх передаётся от организма к организму, к геномам и из уст в уста, традиционно культурально-социально, да? Конкретный страх. Получается, это передаётся и так, и так, условно, твои старшие родичи тебе сообщают о том, какие мы, каков наш род, условно, да?
В случае того, что если вам тому не передался этот ген, слова, они в общем-то и не возымеют такого мощного воздействия, нежели слова и навыки, которые легли на переданный ген. Ведь ген может и не передаться, процентов-то хоть и больше, половина, 60%, но специфические фобии 35-45% передаются, ну пускай чуть меньше, но ты же не знаешь, попадёшь ты в этот процент или нет.
Есть полосатая кошка и пятнистый кот. У них три полосатых ребенка, один пятнистый. Если пятна это специфическая фобия, то у одного из четырех будет специфическая фобия, хотя первым трем полосатым тоже об этом говорили, но симптоматика вряд ли будет выявлена такая выраженная.
И потом же по мере течения лет это всё, если верить когнитивной модели, формируется в некие условно-рефлекторные связи по сути. Несложившийся навык, его отсутствие, перешедшее в некое избегающее поведение, это по сути просто другой навык уже. Я умею не делать вот этого лучше, чем делать это. Как бы пустым точно тут ничего не остаётся, оно просто заполняется чем-то не тем.
Безусловно, отсутствие такой доказательной базы в идеологии всех психических расстройств служит причиной определенного скепсиса в адрес психиатрии как таковой, и уж тем более психотерапии.
Но я боюсь, что это, пожалуй, не единственная причина. И для меня, пускай это и так, тут можно уйти в дискуссию в любом случае, потому что если брать расстройства, где идеология ясна, она ведь ясна только на определенном уровне. А на самом деле, если, допустим, еще глубже идти, она снова становится не ясна, потому что мы как вид человеческий на определенном этапе развития любой науки, ну в данном случае, окей, нашей науки, медицины я имею в виду, мы же тоже не поняли, как, например, создать жизнь. И очевидно же, что мы как в мировом океане 5% изучили того, как это устроено.
Ну и на этом основании что-то утверждать себе позволяем. И почему? Вот сейчас я подхожу к ответу, потому что есть результаты. Пускай нам и не ясно до конца механизм, нам же ясно, как избавиться от этого. Это и есть основная цель. Тут уже не так важно, почему это происходит, если, условно, мы достигаем результата, как чёрный ящик, как современные технологии, нейросетевые, к примеру, никто не в курсе, как работает чёрный ящик, тем не менее результат достигается, и мы можем в начале и в конце, имея представление, что это, уже работать с этим как с инструментом.
Если есть тревога и мы знаем, как убрать тревогу, какая разница, откуда тревога? И вторая причина, для меня более очевидная, этого скепсиса, потому что все как раз-таки якобы знают, как это сделать. И отсюда это пренебрежение к тому, что предлагает официальная медицина. Ну вроде как зачем она нужна, если мы так знаем как. И вот здесь проблема, что на самом-то деле вы не знаете как, вы думаете, что знаете как, и не пользуетесь теми методами, которые точно знают как. И они отличаются от тех, что знаете вы, как минимум, потому что это взято непонятно из каких источников.
Субъективный ли это опыт соседский или субъективный это опыт астрологический, метафизический, торологический, это опыт там, ну что угодно. Но точно никто из тех, кто утверждал нечто подобное, не сравнивал это с теми исследованиями, которые ведутся, ведь мы же живем в эпоху доказательной медицины, и те методы лечения, которые существуют, они ведь не умозрительные. У нас, чтобы что-то попало в клинические рекомендации, Минздравом утвержденные, они как минимум имеют минимальный уровень доказательности, а как максимум, максимальный. Ну там 4 уровня. Хотя бы 4 уровень должен быть, чтобы это вообще говорили и предлагали как метод лечения. А значит были исследования проведены, а значит не один десяток тысяч людей стояло на выходе при заданных условиях еще перед этой черной коробкой со своим тревожным расстройством- пришли к тому, что оно исчезло. Как уж это провернули медики, ну да, без знаний об этиологии. Сюда же можно сказать и то, что там один из препаратов, который рекомендован при лечении тревожных расстройств, это противотревожный препарат.
Ну то есть бензодиазепины чаще. На сегодняшний день это самое назначаемое лекарственное средство и оно таковым является уже более 50 лет. При этом оно таковым является потому что тревожные расстройства. Это самые распространенные расстройства психические, во-первых, самый распространённый. А во-вторых, механизм действия этих лекарств тоже оставался около 20 лет не исследованным. Была молекула, был препарат, его применяли, он убирал тревожность, не давал выраженных страшных, каких-то опасных последствий. То есть он просто работал. Как? Никто не знал 20 лет.
Эпидемиология заболевания
Тревожные, то есть и тревожно-фобические, и генерализованные, и тревожные, и панические, специфические, изолированные социальные фобии. Вот эта вот группа, она самая распространенная. Этот процент, по некоторым исследованиям, достигает цифры 12% населения. Каждый десятый человек в стране. Если, ну, к примеру, мы говорим об агорафобии, то здесь есть распределение по полу, у женщины встречается в 4 раза чаще.
Если мы говорим просто об изолированных специфических фобиях, то тоже до 11% распространенность. То есть у каждого десятого есть своя фобия, по сути. И, не знаю, самые распространенные- фобия высоты и животных. Начинается всё в детстве, но проявляется на самом-то деле больше, пика как бы достигает в среднем и пожилом возрасте. И тут уже можно говорить о том, что до 30% от всех, у кого есть специфическая изолированная фобия, просто носят ее в себе десятилетиями, несколькими десятками лет. Живут с фобией, как-то адаптируются и все.
И, кстати, это может быть тоже одной из причин, почему скептически относишься к возможным методам лечения. Потому что уже 20 лет живешь с этим как-то, и ничего тебе не помогло. Никакие разговоры ни с кем. К врачам ты не ходил. Или ходил, а врач не знал, как помочь. Не умел. И ты решил, что все сделал.
Или вообще не считаешь нужным, чтобы избавиться от этого. Никто же не говорит о том, что все мы должны стремиться к полному, идеальному, блестящему, такому несуществующему благополучию психическому. Тут как бы вопрос всегда сводится к тому, хочешь – иди, не хочешь – не иди. Другой вопрос, что хотеть или не хотеть. Нужно оперировать достаточным объемом данных, чтобы верное решение принимать.
Опять же, это всё паритетная история. Да, врачи могут знать алгоритмы, могут знать, как это делать, могут считать даже, что, сделав правильно, результат неминуемо будет достигнут, и это так, скорее всего.
Это мнение всего лишь специалиста, а в ситуации участвует двое. Помимо эксперта есть еще профан, то есть пациент, и его мнение иногда или чаще, даже более важно, чем мнение специалиста. А учитывая того, что эксперт, он совершает экспертизу, то в данном случае осуществляется экспертиза экспертизы, потому что у профана есть своя эта внутренняя субъективная пациентская экспертиза своего субъективного состояния, которое как раз непостижимо ни лабораторно, ни физиологически, ни как-то еще, кроме как через когнитивный этот метод беседы. И когда он говорит о себе так, как он говорит, описывая те феномены, в которые он проживает, тем языком, которым может это описать, эксперт, помимо специальных знаний, осуществляет и экспертизу этой экспертизы. И вот эта ситуация как раз-таки, когда осуществляется экспертиза экспертизы, экспертное мнение неэксперта предоставляется реальному эксперту, врач делает вывод, и вот он, что вот это неэкспертное мнение, так как оно имеет отношение к самому неэксперту, важнее, чем экспертное мнение.
Ну, немного путано, но суть в этом. Ну, проще. Хирург может предложить операцию по удалению желчного пузыря. Легко. Найти симптомы, показания в соответствии с теми, которые рекомендовал Минздрав. Их будет достаточно для того, чтобы иметь все основания, в том числе законные, моральные, этические, любые на хирургическое-медицинское вмешательство. Он же не может заставить пациента лечь на операционный стол принудительно, пускай и остается прав, пускай и все риски он прояснил для пациента. Сам факт вот этого вмешательства хирургического против воли, он превосходит любой вред от желчекаменной болезни. Ну вот этот процесс, вмешательство против воли в целостность биологии, ну с ножом условно, под нож. И получается отсутствие этого согласия делает это ни много ни мало даже уголовным преступлением. Казалось бы, это и насилие, и еще большие риски, там непонятно даже как это сделать. Это уже какая-то маньячная история вообще.
И если её нет, при чём тут то, что доктор прав? Вот то же самое происходит и у нас. Есть какая-то история, пускай и достаточно выраженная, и мешающая жить, и качество жизни снижающая, но тем не менее надо быть согласным. Не для этого ли мы это обсуждаем? Чтобы почитать и более обоснованно принимать то или иное решение. Любое. Подойдёт любое решение.
Всем тревожным, тревожнофобическим, специфическим и другим, не уточненным в международной классификации болезней расстройством присваивается шифр F40, точка и так далее.
Все тревожно-фобические расстройства по разным классификациям, но сгруппированы в три группы. Первая группа – агорафобия, в силу распространения она выделена, просто проще так ориентироваться. Вторая группа – большая, социальные фобии, здесь уже любые, всё, что в социуме происходит. И третья большая, специфические фобии.
Уже среди специфических еще четыре больших группы. Первая, самая большая, это страх животных и чаще насекомых либо собак. Вторая, это естественных природных сил каких-то, урагана или воды. Третье – это крови или медицинских процедур, травмы, вмешательства, игол. И четвёртое – это страх ситуаций, страх самолётов, страх лифтов, помещений.
Термин фобическая тревога, надо внимательнее подумать и понять, не просто какая-то тревога, типов тревог на самом деле много. И в принципе-то она как бы физиологически и что ли поведенчески ничем не отличается от любой другой тревоги, ну реальной какой-нибудь, в этом смысле по ощущениям нет разницы, почему она возникла, но клинические разницы есть, потому что она фобическая. То есть, что такое фобия? Это же чаще то, что реально опасности может не представлять, при этом порождает ощущения, которые по интенсивности могут доходить до ужаса. Вот в чем дело, поэтому она фобическая, эта тревога.
Она не уменьшается от сознания того, что, например, другие люди обосновали всяческие безопасности этого и сами этого не боятся. То есть не считают эту ситуацию столь опасной и угрожающей, это вообще никак не действует. И самое-то важное то, что человек чаще всего прекрасно осознает иррациональность этого страха, конечно же, что только не предпринимал, чтобы это побороть, и у него ничего не получилось. При этом это имеет настолько большое распространение, что аж существует международная медицинская классификация, и вот мы здесь об этом говорим. Важным критерием является, что, если это агорафобия, вот опять к ней, это же четко очерченная группа фобий. То есть все то, что связано в нашем беспокойном мире с перемещением из точки А в точку Б. И тут возникает незримый враг, преграда, которая заставляет пациента полностью отказаться от этих перемещений при полном осознании и очевидности безопасности этого.
И что тогда? Жизнь меняется. Вот что. Понятно, что бывает, например, вторичная выгода от такого состояния, которое, например, еще более болезненно, когда у определенных личностей с демонстративными чертами характера формируется навык, который в силу собственного, болезненного состояния заставляет окружающих, например, просто выполнять эти капризы, манипулировать окружающими. Видел я ситуации, когда одна женщина подчинила этим заболеваниям шестерых членов семьи, например, в силу того, что она не может выйти из квартиры, и все функции легли на членов семьи, они вынуждены обслуживать, иначе получают болезненную реакцию в ответ в случае неудовлетворения какой-либо из потребностей. То есть, болезнь может влиять не на одного кого-то, а на группу лиц.
Что касается второй группы социальных фобий, понятно, что там суть происходящего заключается в иррациональном страхе негативной оценки со стороны окружающих. Чаще всего это начинается с неудачи во взаимодействии в школьном коллективе, когда появляются издевки со стороны сверстников или педагогов, человек становится отвержен. Полученный негативный опыт условно-рефлекторно запечатлевается, и далее за счет мышления прорабатываются все мельчайшие детали того, что произошло, потом эти же уже проработанные мельчайшие детали дополнительно прорабатываются до других еще более мельчайших деталей. И легко представляются, воспроизводятся в качестве доступного нам логически прогнозирования будущего, то есть если хотя бы минимальная вероятность этого существует, всё, уже можно это прогнозировать. А вот как только ты начинаешь запускать своим мышлением, да, прогностические, что называется, вполне логичные, мысленный поток, то сложность для конкретно этих пациентов, у кого выражены эти симптомы, является в том, что к этому практически всегда добавляются вегетативные симптомы, то есть вполне объективно фиксирующиеся соматические, и они как раз таки и доказывают то, что повод к тому, чтобы ты оставался в этой роли козла отпущения, то есть некого неполноценного человека, которого можно задеть этими своими издевками, собственно и доказывают это. То есть, у человека могут начать дрожать руки, дрожит голос, появляется потливость, может быть боль в животе, позывы неуместные в ситуации к мочеиспусканию, дефекации, серьезно осложняет положение, плюс служит доказательством, в отличие от каких-то там неизвестных психических процессов. Тут как раз все очевидно, и эта очевидность, она утяжеляет существующее в психике, хотя на самом деле является лишь следствием того, что существует в психике, но тут уже неважно в этой ситуации. И это, в свою очередь, приводит к чему? Что, собственно, является поводом, почему мы об этом говорим? К тому, что это начинает ограничивать человека в его личной жизни, в его естественных потребностях общаться, строить отношения, дружить, учиться, овладевать какими-то новыми науками, в том числе по тому, как зарабатывать на жизнь. Тоже не раз наблюдал, когда человеку предлагается некая должность, но он приходит в коллектив, замечает какие-то триггерные для себя черты личности у начальника и чувствует, что с этим человеком он не сможет работать, хотя там достойная заработная плата, он обладает достаточным объемом профессиональных навыков к тому, чтобы осуществлять этот круг задач. Но, тем не менее, он не принимает предложение о работе. И остается на, в три раза меньше оплачиваемой, дурацкой совершенно, ненавистной работе, лишь бы не запускать внутри себя вот этот паттерн сложенный, чтобы не находиться просто в какой-то ситуации проявлений симптоматики.
Вот опять же надо добавить мое мнение, что раньше это было вообще особенно остро, социальные фобии всегда были достаточно распространены, но если раньше нужно было всегда непосредственно с людьми общаться, то мое мнение, что конкретно этим людям развитие социальных сетей и коммуникации в виде текста, намного-намного облегчила жизнь. Если раньше это приводило в тупик, то сейчас можно, если не брать трубку, то просто хотя бы списаться и о чем-то договориться, исключив вот это вот непосредственно очное взаимодействие тревожащее, провзаимодействовать в цифре. И опять же, вот интересно, но это уже никак не доказано, мое мнение, то, что как раз-таки потому, что эти расстройства так распространены, пограничные, неочевидные, но существующие расстройства, так распространены, они-то и служат как бы генератором развития этой технологии у человечества. То есть, человечество вообще очень тревожно, это наша эволюционная черта. И получается, мы себе с прогрессом мы изобрели нечто, что помогает нам двигаться сквозь ее патологичность вот этой черты.
Специфические фобии
Последняя группа – изолированные или специфические фобии. Вот они как раз более понятны, потому что, чтобы сформировалось что-то специфическое, чаще всего этому формированию предшествует нечто реальное. То есть, реально была ситуация, в которой человек оказался в опасности или получил какой-то ущерб, и дальше всё то, что там сопровождало эту ситуацию, как-то её напоминает, как-то с ней ассоциируется уже вот эта мелкая информация, так скажем, минимальная, она уже всегда играет роль пускового механизма.
И запускает все те же самые симптомы, то есть, разный по интенсивности страх, вегетатику, пожалуйста, любой из симптомов вегетативной нервной системы. Чаще, чтобы было еще понятнее, это банальный страх просто заболеть.
И человек когда уже болел, он больше не хочет болеть, если болел тяжело, просто старается, так как это всегда возникает, избегать этого. И вот степень адаптации такого пациента к жизни зависит только от того, насколько легко он может избегать этой ситуации, которая его триггерит, что называется.
Самым важным вообще выводом из этого всего, к сожалению, не очень утешительным будет то, что вот подобные явления, даже несмотря на их огромную распространённость, на самом деле, на практике очень часто лишь сопутствуют другим более тяжёлым психическим расстройствам.
Очень часто параллельно с той или иной социальной фобией или там специфической фобией присутствует самое распространенное психическое расстройство аффективное – это депрессия. Мы об этом говорили, и вот даже непонятно, может быть, с первого раза, с первого захода, с первой консультации, что первично, надо разбираться, когда возникла эта социальная фобия, до симптомов депрессии или во время. Параллельно они идут, либо одна породила другое. И ладно, если это депрессия, есть же, например, такие же симптомы, ровно всё то же самое, но уже в качестве вторичного расстройства, например, более грозной штуки какой-нибудь.
Есть галлюцинации и бред, и специфическая фобия как бы тоже есть. И тут она, допустим, является следствием перенесенного психоза, условно, который был вызван, ну, те впечатления, да, которые триггерят, вообще наполнили восприятие галлюцинаторным опытом, условно. И ты боишься, по сути, реально иррациональных, не существующих, может быть, фантастических вещей, но для тебя это твоя субъективная реальность. Или вот, например, ипохондрическое расстройство. Раз уж я сказал про страх заболеть, какую мы знаем самую распространенную фобию? Фобию загрязнения. То есть, человек может мыть руки или какие-то другие действия, избегая загрязнения. Что у него, специфическая фобия или он уже ипохондрик? Ну, по-хорошему, надо смотреть, что превалирует в симптоматике. То есть, какой ведущий синдром у человека, оценивая его психическое состояние в комплексе.
Потому что симптомы могут быть, могут быть все, а это вообще нефабическое расстройство. Поэтому существует дифференциальный ряд, с которым нужно сравнивать или от которого нужно отличать тревожно-фабическое расстройство. То есть часто бывает, что к тревожно-фабическому расстройству присоединяется паническое расстройство. Мы уже поняли, что это два разных расстройства. Нарушения пищевого поведения часто сопровождаются одно другим.
Обсессивно-компульсивное расстройство, все зависимости алкогольные, зависимости от психоактивных веществ, от седативных препаратов, как суицидальное поведение может сопровождаться массой фобий. И получается, я просто перечислю все то, что входит в этот дифференциальный ряд. Обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, ипохондрическое расстройство, все аффективные расстройства, то есть рекуррентное депрессивное, биполярное, дистимия, соматоформные расстройства, помним про вегетатику, шизофрения, все формы, резидуальные органические заболевания головного мозга, органические заболевания головного мозга и гипоталамическое расстройство.
Диагностика заболевания
Немаловажная часть диагностики – это жалобы самого пациента, конечно же. Чаще всего при этих расстройствах пациенты, осознают иррациональность собственного страха и, конечно же, фиксируют и соматические, и вегетативные симптомы, и называют жалобы, которые уже соответствуют диагностическим критериям и указаны там именно в той форме, которая и озвучивается. Ну то есть, если боишься чего- то, про это и говоришь. То есть, по сути, всё то, что я говорил ранее, то, как я описывал, также описывает и пациент. И остаётся только обратить внимание на наличие либо отсутствие избегающего сформированного поведения, наличие связи приступов тревожных, приступов ужаса с конкретными ситуациями, более подробно поговорить о жалобах, которые относятся к вегетативным проявлениям, потому что они могут быть различны и это может влиять на выбор терапии, и оценить, как всегда, при тревожно-аффективных болезнях суицидальный риск.
К физикальным методам обследования относится простая верификация соматического статуса, то есть просто нужно доктору, ну как и любому врачу, заиметь понимание состояния организма в целом. Единственное, что можно уточнить и уж такого специфичного при обследовании, патология щитовидной железы, гормональный статус может быть патогенетичний, то есть служить основой возникновения разного рода тревожных, панических или тревожно-фобических расстройств, и здесь на самом деле даже простая пальпация щитовидной железы может запустить диагностический поиск в эту сторону, но как минимум нужно исключить её увеличение просто.
Ну или наличие экзофтальма, также при патологии щитовидной железы, но это обычно видно сразу, поэтому проблем нет. И отсюда и вытекает, собственно, лабораторная диагностика, то есть мы всегда берем базу, всегда берем общий клинический анализ крови, общий анализ мочи и оцениваем гормональный статус.
Инструментальный метод диагностики – это тоже базовый стандарт, то есть обязательно делается ЭКГ пациенту для исключения сердечно-сосудистой патологии, делается магнитно-резонансная томография головного мозга для исключения органической патологии головного мозга и электроэнцефалография для исключения пароксизмальных состояний.
Помимо вот этой психиатрической диагностики в виде сбора анамнеза, оценки психического статуса, подробной беседы, ну все то, что я всегда говорю, и вот этих вот косвенных уже, можно сказать, лабораторных, физикальных и инструментальных методов.
Особую роль можно отдать коллегам-психологам, которые обязательно при таких пограничных историях осуществляют уже свое исследование, и я как раз имею в виду клинико-психологическое исследование, то есть нужны и они служат хорошим подспорьем клинические шкалы, по которым исследуется пациент, и психометрические методики.
Ну, ближайший пример – это очень популярные шкалы тревоги Гамильтона или шкала тревоги Бека. У этих же ребят есть и шкала депрессии, как вы поняли, поэтому крупный ученый мог себе позволить разработать и ту, и другую шкалу. Тем более, что эти расстройства, вот опять же, например, российской статистике за это говорят на конференциях осуждающих. У нас же есть диагноз «тревожно-депрессивное расстройство». Это самый распространенный диагноз из пограничных расстройств.
Потому что она объединяет в себя два конгломерата. Очень распространенные тревожные расстройства и самые распространенные депрессивные. Это и выливается в этот очень популярный диагноз.
F41.2 в международной классификации. Этот шифр по статистике самый-самый выставляемый, потому что удобно. Чтобы не дифференцировать глубоко, не выяснять, какой именно тип депрессии, и то же самое с тревожной симптоматикой, чтобы не сыпаться в нюансы, ставят F41.2.
Ну, кстати, это неплохо, это в любом случае задаёт направление для дальнейшей диагностики, уже понятно, в какой плоскости, так сказать, наблюдать, каких возможных вариантов развития событий ожидать, то есть, какие прогнозы можно строить. Плюс это действительно как две сестры тревога и депрессии, они всегда вместе идут.
Есть тревожная депрессия, а есть тревожно-фобические расстройства. И при депрессии бывают фобии и так далее. Вот эти все комбинации, это уже более профессиональная, если угодно, более специфическая.
Почему она не ведется всеми подряд, каким-то средним статистическим обычным врачом нашей службы? Ну потому что, как ни странно, для лечения, для грамотного, если врач все равно знает, как это делать, это не так уж и важно. Упростимся. Противотревожные антидепрессанты покрывают большую часть форм что тревожных, что депрессивных расстройств. Главное, тут не столько вот эта тонкая дифференцировка состояния, сколько выведение пациента на действующие дозы без побочных эффектов вот этого противотревожного антидепрессанта. В этом основная задача врача.
А шифра 41.2 будет вполне достаточно, и вообще этот разговор поднимется только в случае неверной диагностики как раз. Не отсутствие более глубокой диагностики. Условно, у вас шизофрения оказывается, а вам тревожность депрессивная поставили, тогда да, тогда это будет осуждаться. Но там просто не помогут противотревожные антидепрессанты.
А так это не всегда важно. И это, подчёркиваю, большой плюс. Основной навык врача-психиатра, за что, кстати, часто осуждают врачей, что он всё про таблетки свои. Основной его навык – грамотно вам их подобрать. Мы уже, кстати, говорили, почему это сложнейшая на самом-то деле манипуляция, и сколько факторов там нужно учитывать, в том числе и диагностические.
Тем не менее, даже вот рассмотреть тревожно-депрессивную историю, исключив в дифференциальном ряду все остальные, то есть не пропустить наличие шизофрении или другого ведущего синдрома, пускай не такого крупного. Эта работа уже проведена, то есть мы идём от сложного к простому, и этот простой диагноз, тревожно-депрессивная, это уже означает, что большая часть работы была проведена, и ещё большее предстоит в виде подбора терапии.
Как проводится лечение?
Как и всегда, основным методом лечения является психофармакотерапия, в том числе тревожно-фобических расстройств. Основной класс препаратов, которые используются, это противотревожные антидепрессанты, серотонин энергический, обратный захват серотонина нас интересует. По сути, на современном уровне это одна таблетка в день, монотерапия, выглядеть в своём результате, а результат является подобранная терапия, всё будет очень просто. Даже, может быть, разочаровывающие просто. Таблетка на ночь, одна, всё. Да, долго, да, может быть, сам факт не очень позитивный, но, тем не менее, я считаю, очень большой успех. Как по мне, достаточно прорывная история, потому что ещё 50 лет не прошло, когда это стало возможным.
Понятное дело, что бензодиазепины и их производные транквилизаторы не уступают, они продолжают использоваться, всё это по-прежнему является важным инструментом в работе врача. Но повторюсь, это препараты для прикрытия, то есть бензодиазепины используются, хорошо помогают, но помогают только экстренно, то есть при острых приступах, при выраженных симптомах.
Правильно их использовать лишь на протяжении того времени, пока мы ждем открытия терапевтического эффекта основного лекарственного средства, то есть антидепрессанта.
Как ни странно, допустимо при таких, казалось бы, легких случаях назначение антипсихотической терапии, потому что именно антипсихотики могут помочь в снижении интенсивности сценистопатических, то есть вегетативных и ипохондрических нарушений. Потому что с этой симптоматикой уже, которая физически проявляется. Тут надо сказать, что ипохондрия хоть и базируется во внутренних ощущениях на неких физических симптомах, на самом деле эта фиксация мыслей на том, что ты чувствуешь, больше относится к психопатологической симптоматике.
Это всё равно по сути своей лишь интерпретация обычных, нормальных ощущений, идущих из тела. Считается, что проблема находится в вашей голове. Эта трактовка, не хочется говорить термин «бессознательная», больше психоаналитическая история.
Будем говорить о нейромедиаторной составляющей, которая работает как усилитель, если можно такое сравнение взять. То есть обычный сигнал усиливается до патологического и только поэтому является болезненным, только поэтому уже мышлением трактуется как основание наличия какой-то патологии и уже запускает вот это, допустим, ограничительное поведение.
И повлиять на это невозможно никаким на самом-то деле когнитивным методом, словесным, успокоительным и даже вот этим объяснением ничего невозможно решить. Зато антипсихотические препараты просто в этом смысле как обезболивающие, сработают и уберут болезненные ощущения.
Не это ли цель? Находясь уже вот в безболезненном, что понятно, называется, ощущении, проживая дни далее, находясь на терапии без странных ощущений, идущих от тела, формируется новое самочувствие, как раз-таки, которое будет называться нормальным, новое качество жизни вслед за ним. Так снимается ипохондрическая фиксация, ипохондрия.
Помимо этого антидепрессант работает с тревожно-депрессивной симптоматикой. Так что вот уже по сути все три основных класса лекарственных средств разрешены к использованию, рекомендованы официально, и надо только подобрать нужные минимально эффективные дозировки.
Помним о том, что оценка эффективности и переносимости лекарственных средств проводится на 7, 14 и 28 день лечения. Это если мы говорим о амбулаторном формате. И далее один раз в четыре недели до окончания купирующего курса.
Позволю себе в этой статье, я подготовил небольшой список, обозначить самые распространенные побочные эффекты психофармакотерапии. Седация, сонливость, заторможенность, задержка, мочеиспускание, запоры, поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости, толерантности к препаратам и более редкие осложнения от проводимой терапии. Короче, страшные штуки, как бы так вот послушаешь, подумаешь, господи, зачем мне вообще эти антидепрессанты пить, лучше поживу-ка я со своей социальной фобией, и ничего страшного, что парня у меня нет, а его тем более не будет, допустим, потому что у меня будут запоры. Ну короче, во-первых, все эти побочные эффекты при правильной работе врача грамотные, они временные. Во-вторых, они не возникают все сразу, это просто самые часто встречающиеся, и будет скорее всего 1-2. И чаще всего, почти что всегда, это сонливость. Но так как противотревожные антидепрессанты – это история, которая в виде одной таблетки на ночь, а при тревожных состояниях со сном проблемы, то тут как раз таки, можно сказать, и его нет, этого побочного эффекта. На практике ничего этого не будет. И бояться здесь нечего.
При средней выраженности тревожно-фобических расстройств минимальный курс купирующей терапии – это, как и всегда, 4 месяца, лучше полгода. При более выраженных степенях тяжести расстройства и, допустим, наличие сопутствующей какой-то симптоматики, и скорее всего, когда это не основное заболевание, то купирующий курс терапии может быть и должен быть до года.
Потом идут поддерживающие и противорецидивирующие этапы. И не устою повторять о том, что любое лечение, любая психфармакотерапия возможна только на фоне абсолютной трезвости, то есть алкоголь будет противопоказан даже в минимальных количествах, вообще совсем на период приема лекарств.
Да и вообще алкоголь и наркотики – это факторы риска, чаще практически основные и единственные причины, не считая полиморфизма генетического, который и приводит к тревожно-фобическим расстройствам. Пускай это не будет расценено сейчас как предвзятые отношения, такова клиническая реальность врача. Заключается в том, что жили вы, жили со своей условно-генетической предиспозиции и своими социальными факторами риска, которые оставляли вам шанс на более-менее благополучное существование, но потом однажды вам кто-то предложил понюхать синтетический стимулятор, и вы после однократного употребления, и такое вероятно в 90% случаев, ну хорошо, а в 100% случаев при двукратном употреблении стали тревожнее, чем были до этого приема, просто потому что ваши серотонинергические синапсы, то есть то, куда по логике будут действовать серотонинергические антидепрессанты, больше не являются такими, какие были до этого экзогенного яда, а иначе говоря, как утверждают опять же нейрофизиологи, то есть те, кто изучает нервную систему на микроскопическом уровне, психоактивное вещество раз и навсегда меняет конформацию, то есть эти молекулы клетки, то есть синапса. Если куртку прожечь сигаретой, как бы куртка больше не будет новой. Вот так. И дырка останется. И будет там дальше говорить о том, что вы курящий. И так и здесь.
Поэтому часто бывает, что, условно, вам около 25 лет, а вы пробовали всего три раза, или четыре, или один, но почему-то стали испытывать большую тревогу в тех или иных не тревожащих вас раньше ситуациях. Считайте, что вот эта специфическая социальная фобия начала формироваться не потому, что и дальше пошли психологические конструкты они скорее актуализировались в силу вот этого экзогенного влияния. Вот так, к сожалению, реальность устроена. Справедливости ради надо отметить, что в некоторых исследованиях было доказано, что когнитивно-поведенческие методы психотерапии являются по отношению к тревожно-фобическим расстройствам более эффективными, нежели психофармакотерапия.
Сразу надо дать пометку, что это лишь часть исследований, во-первых, а во-вторых, это точно не относится к тому, что я только что сказал. Если были экзогенные вредности, т.е. если был алкоголь, были наркотики, это не относится к тем случаям, когда когнитивно-поведенческая психотерапия будет более эффективна, нежели психофармакотерапия.
Наверное, правильно сказать, что самым лучшим методом будет сочетание противотревожных антидепрессантов и психотерапевтической работы. Вот эта история покроет всевозможные прогностические варианты. Так, в принципе, и написано в клинических рекомендациях. При этом сюда же, надо сказать, что вообще исследования результатов психотерапии и модель этих исследований достаточно сложны и математические, и клинические, и даже логические, чтобы их понимать. И, возможно, с этим связано то, что когнитивно-поведенческая терапия в силу воспроизводимости собственных методик более измерима, чем любое другое психотерапевтическое воздействие.
Всегда трудности в этом, как измерить, какого результата, с помощью какой техники мы достигли. Но раз уж у нас тема тревожно-фобические расстройства, надо сказать о том, что, и это кажется очень перспективным, существуют методы лечения, которые используют в своем инструментарии виртуальную или смешанную реальность. То есть, вот где сейчас перспектива лежит. Понять просто, то есть, боишься высоты, встаешь на площадку, одеваешь шлем, тебе модулируют огромные высоты, и ты тренируешься, нарабатываешь навык, находясь на высоте, но в виртуальной реальности. Не каждый, понятно, в специфической фобии возможно подобрать, не считая того, что нужно писать соответствующий софт и достаточно реалистичным это все делать, но возможно постепенно, тем более с развитием этого направления, когда уже у каждого будет дома, допустим, такой шлем, я думаю, это, кстати, произойдет в ближайшие 5 лет, тогда да, возможно, будет ряд программ, которые будут написаны, а может, практически на все специфические фобии это будет написано, было бы вообще супер. Это реально работает, потому что это механизм биологической обратной связи. То есть, вот тут как раз клин-клином эта история имеет место быть. Но опять же, лучше даже так, если использовать сочетание психофармакотерапии и каких-то таких нелекарственных методов воздействия.
